肝癌有肝臟內(nèi)原發(fā)的原發(fā)性肝癌和其他癌癥轉(zhuǎn)移到肝臟的轉(zhuǎn)移性肝癌2種。前者中約9成為肝細(xì)胞癌，通常所說的肝癌是指原發(fā)性肝細(xì)胞癌。中國是肝癌第一大國，2015年WHO公布的數(shù)據(jù)中，中國肝癌發(fā)病人數(shù)占全世界的56%。絕大多數(shù)肝癌的發(fā)生都來自于乙型和丙型肝炎病毒的感染，最近酒精性肝炎和脂肪肝來源的肝癌有所增多。無論什么原因，肝癌來自于病毒感染、酒精性損傷、脂肪肝等炎癥性慢性肝病(肝硬化、肝炎等)對肝臟的長期損傷，肝細(xì)胞在反復(fù)再生的過程中，基因受到損傷，從而造成肝細(xì)胞的癌變后發(fā)生肝癌。

02確診肝癌需要做什么檢查?

肝癌是通過結(jié)合腫瘤標(biāo)志物、CT、超聲波、MRI等影像檢查來診斷的。近些年隨著診斷水平的提高，能更早地做出診斷。

我們已經(jīng)知道了肝癌的高風(fēng)險人群，肝硬化和接受過肝癌治療的患者為超高風(fēng)險人群;慢性肝炎患者為高風(fēng)險人群。我們推薦通過定期檢查來盡早的診斷肝癌(首發(fā)、復(fù)發(fā))(如圖3)。主要的檢查手段包括血液檢查腫瘤標(biāo)志物、超聲波、CT和MRI核磁共振影像檢查。除了2cm以下或者部分特殊腫瘤，現(xiàn)在基本不對肝癌進(jìn)行穿刺活檢。

AFP、AFP-L3分?jǐn)?shù)和PIVKA-Ⅱ是診斷肝癌的重要腫瘤標(biāo)志物，但是即使在已經(jīng)罹患肝癌的情況下，這些標(biāo)記物也可能在正常值內(nèi)。因此，要診斷肝癌，至少還需要同時進(jìn)行超聲波檢查。超聲波檢查時發(fā)現(xiàn)肝臟內(nèi)有可疑結(jié)節(jié)的，再注射造影劑后通過CT或MRI進(jìn)行精密影像檢查，獲得早期對比，發(fā)現(xiàn)有典型的肝細(xì)胞癌所見(結(jié)節(jié)處多有肝動脈血流所見)時，即可確診肝癌。無典型所見腫瘤直徑超過1cm的，或者無早期造影效果腫瘤直徑1.5cm以上的，還需要用造影超聲波或者肝臟特異造影劑MRI繼續(xù)檢查，盡可能早的發(fā)現(xiàn)肝癌。在開始治療前，為了確定肝癌的治療方針，還需通過血液檢查以確認(rèn)肝臟損傷度。

03肝癌的病理分期(Stage)和治療方針

通常，根據(jù)癌組織的個數(shù)、大小、是否浸潤血管、有無轉(zhuǎn)移來將肝癌的分為4個病理分期(Stage)。肝臟的治療需要綜合考慮分期和肝臟損傷程度這兩個因素。

主要國家的肝癌生存率每年都在提高，一個原因是各國對肝癌高風(fēng)險人群進(jìn)行定期檢查，可以更早地發(fā)現(xiàn)癌變。同時，現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)檢查手段進(jìn)步很大，為發(fā)現(xiàn)早期肝癌創(chuàng)造了條件。另一個原因是現(xiàn)在有效的治療手段很多，根據(jù)肝癌的進(jìn)展程度可以選擇不同的治療手段。

即使通過治療暫時治愈了肝癌，但只要有肝炎，復(fù)發(fā)率仍然很高。其1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率為25%~30%，5年內(nèi)的復(fù)發(fā)率為70%~80%。但是，如果能做到盡早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，并采取正確的手段治療，還是可以控制的。這是肝癌與其他癌癥最大的不同。對肝癌患者來說，多次重復(fù)治療，身心負(fù)擔(dān)大，但還是要堅(jiān)定信念，做好隨訪檢查，不放棄治療。

●根據(jù)腫瘤的個數(shù)、大小、肝損傷度來選擇治療方法

肝癌的主要治療方法包括手術(shù)切除、射頻消融、乙醇注入、肝動脈栓塞、使用分子靶向藥物的全身化療、使用靶向藥物的局部介入化療、免疫細(xì)胞、重粒(離)子放療、IMRT放療、以及肝移植等。可在慎重分析患者的肝癌分期(如圖4)和肝功能(如圖5、6)的基礎(chǔ)上，從這些治療方法中選擇合適的一種或幾種療法進(jìn)行治療。

判定肝癌的分期，需要考慮癌組織的個數(shù)、大小、有無血管?膽管侵襲、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有無其他臟器轉(zhuǎn)移等因素，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、ⅣA、ⅣB的4個分期、5個階段。肝臟的損傷程度指患者肝臟還留存多少功能，有2種衡量指標(biāo)。一種是肝切除術(shù)、肝移植等外科手術(shù)的指標(biāo)=肝損傷度分類(如圖表5)，另一種是介入、藥物等治療的指標(biāo)=Child-Pugh分級(如圖6)。

●選擇對肝功能損傷小的治療方法

選擇肝癌的治療方法時最重要的參考指標(biāo)是肝臟的損傷程度。如果治療引起肝臟衰竭而危及患者生命，即使肝癌治愈了，其治療也是沒有意義的。因此，治療前務(wù)必檢查判斷患者的肝臟損傷程度，確認(rèn)治療患者的身體機(jī)能可承受該治療。肝功能在A級的可以接受絕大多數(shù)治療，到了C級原則上就只有肝移植了，B級的需要個別分析。還有，選擇治療方法的分水嶺是癌組織的個數(shù)和大小為【3個、3cm】，根據(jù)具體情況選擇治療方法(如圖7)。

前文闡述過，肝癌容易復(fù)發(fā)，盡量讓患者保持好的肝功能，才有條件反復(fù)接受各種治療，這點(diǎn)非常重要，患者需要自我學(xué)習(xí)，并與醫(yī)生交流、探討。盡可能選擇對肝功能損傷小的治療方案是非常重要的。

 肝癌的手術(shù)治療

肝切除手術(shù)是根治肝癌的有效手段。在日本肝癌治療指南中，無論腫瘤的大小，肝功能在A或B級的，腫瘤3個以內(nèi)的，推薦的第一選擇治療選擇就是手術(shù)切除。

●肝切除手術(shù)的基礎(chǔ)是按照區(qū)域劃分進(jìn)行系統(tǒng)切除

實(shí)際上，以前的肝切除手術(shù)的風(fēng)險非常高，自1985年外科實(shí)行將肝臟分區(qū)，按照區(qū)域系統(tǒng)性切除肝癌病灶后，手術(shù)的安全性才有了很大的提高(如圖8)。進(jìn)入肝臟的門靜脈像樹枝一樣在肝臟內(nèi)伸展，依照其血流范圍，將肝臟分成8個區(qū)域。肝癌的發(fā)展與轉(zhuǎn)移依托門靜脈血流，因此以區(qū)域?yàn)閱挝坏南到y(tǒng)性肝切除術(shù)，可期待降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。

行肝臟切除手術(shù)前須進(jìn)行MRI或CT檢查，全身麻醉后從劍突下至腹部J字切開，切開后一邊要進(jìn)行仔細(xì)地止血處理，一邊進(jìn)行腫瘤區(qū)域的切除。行肝臟切除術(shù)時的切除區(qū)域按：尾葉、2~4號左葉、5~8號右葉的Couinaud分類，以及右葉前后區(qū)域、左葉內(nèi)外側(cè)區(qū)域的Healey & Schroy分類，再考慮癌組織的位置、大小、個數(shù)等后區(qū)分，進(jìn)行肝葉切除或區(qū)域切除。

●根據(jù)肝臟損傷度決定切除區(qū)域

在肝臟切除術(shù)中，重要的是維持肝臟功能。肝臟的功能越好，術(shù)后再生能力也越強(qiáng)，術(shù)后容積變小的部分經(jīng)過2~6個月休養(yǎng)后可充分再生。因此，肝臟的切除范圍必須根據(jù)肝臟功能來決定。世界通用一種叫做“幕內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)”(圖9)的計算方法，根據(jù)有無腹水、總膽紅素值、肝功能ICG測定、MRI/CT影像測定，判斷肝癌的切除范圍。例如ICG是28%的患者，癌組織如果局限于一個次區(qū)域時，即可按Healey & Schroy分類行1/6手術(shù);但是癌組織如果分布在兩個次區(qū)域，又不滿足1/3切除條件的，只能進(jìn)行癌組織周圍的非系統(tǒng)性切除術(shù)或者腫瘤摘除術(shù)(如圖8)。

肝癌易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后的治療是否得當(dāng)將直接影響患者的預(yù)后和生存期。在準(zhǔn)確判斷復(fù)發(fā)的適應(yīng)癥后，有20%~40%的患者可再次接受切除手術(shù)。其中有部分患者前后共接受了4~6次手術(shù)，仍能長期正常生活。同時，肝癌切除術(shù)不是只有開腹手術(shù)，在腹腔開幾個小洞，可以進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。

3D模擬肝切除術(shù)

行肝臟切除術(shù)前需要進(jìn)行縝密的術(shù)前準(zhǔn)備，根據(jù)肝臟的形狀、容積、血管走行(血管供養(yǎng)的亞區(qū)域等)、癌組織的位置、大小等分析具體狀況。最近日本部分醫(yī)院開始實(shí)行以MRI/CT為基礎(chǔ)的影像解析得到3D圖像后，再3D模擬肝切除術(shù)，治療團(tuán)隊(duì)在做了充分準(zhǔn)備后再行肝臟切除術(shù)。這個系統(tǒng)通過計算還能預(yù)測術(shù)后殘存肝臟容積，為手術(shù)的安全提供了進(jìn)一步保證。

04肝癌術(shù)后的隨訪觀察

肝臟切除術(shù)后第二天即可下床行走，出院后可以回歸正常生活。在日本，肝臟切除術(shù)后的5年生存率達(dá)到70%，術(shù)后隨訪觀察最重要的是定期檢查，盡早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，特別是針對超高風(fēng)險人群。

術(shù)后經(jīng)短暫的ICU觀察，患者第二天就可以下床行走，直到術(shù)后第三天可通過背部的預(yù)留管給藥以減少疼痛，一般情況下患者不會感受到強(qiáng)烈的疼痛。但是個別患者疼痛感強(qiáng)烈時，容易引起誤咽等進(jìn)而造成肺部感染，請務(wù)必與醫(yī)生聯(lián)系，進(jìn)行止痛處理。患者術(shù)后應(yīng)該早離開病榻，有助于促進(jìn)康復(fù)。另外，肝切除術(shù)和胃切除術(shù)不同，肝臟切除術(shù)后第二天患者就可以進(jìn)食了。術(shù)后經(jīng)過10~14天的觀察，如果患者無并發(fā)癥，肝功能良好就可以出院了。

●偶然的并發(fā)癥

較之過去，現(xiàn)在的醫(yī)療手段已經(jīng)很發(fā)達(dá)，肝癌切除手術(shù)相對安全，大幅減少了術(shù)后并發(fā)癥。然而，雖然少數(shù)但仍有術(shù)后大出血、膽汁漏、腹腔膿腫、皮下膿腫、腹水、胸水等并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后出血的需實(shí)施止血手術(shù);在日本，約6%~10%手術(shù)切面造成膽汁漏的，經(jīng)2~3天觀察還不能愈合的，需再進(jìn)行縫合或內(nèi)窺鏡導(dǎo)管治療。出現(xiàn)腹腔內(nèi)或皮下膿液淤積，大量胸水、腹水的，也需要導(dǎo)管治療。

●出院后勿忘定期復(fù)查

治愈出院后，患者能和往常一樣生活、工作、娛樂、運(yùn)動。手術(shù)給肝臟造成的創(chuàng)傷，在2~6個月后就能恢復(fù)如初。但實(shí)際情況是：手術(shù)并沒有完全治愈肝癌，肝炎和肝硬化等慢性肝臟疾病仍然是復(fù)發(fā)的隱患。肝癌超高風(fēng)險人群在繼續(xù)治療慢性肝疾患的同時，還必須堅(jiān)持定期復(fù)查，如有復(fù)發(fā)以圖盡早發(fā)現(xiàn)。隨訪期間，患者需每3~4個月進(jìn)行一次超聲波+腫瘤標(biāo)志物檢查;每6~12個月進(jìn)行一次MRI/CT+腫瘤標(biāo)志物檢查;術(shù)后3個月內(nèi)每月1次，3個月后需每隔3個月去醫(yī)院就診隨訪，術(shù)后6個月內(nèi)觀察腹水、浮腫等。

05如何預(yù)防肝功能低下

肝癌患者即使接受了根治治療，但是如有肝炎和肝硬化等慢性疾病，仍然有超高的復(fù)發(fā)風(fēng)險。平常生活要注意維持肝功能良好，為復(fù)發(fā)時有條件再接受治療做好充分的準(zhǔn)備。

慢性肝炎和肝硬化等慢性病是肝癌復(fù)發(fā)的最大風(fēng)險因素。為了預(yù)防肝癌的復(fù)發(fā)，需要積極持續(xù)的對酒精性肝炎、非酒精性脂肪肝炎(NASH)、乙肝和丙肝進(jìn)行治療。酒精性肝炎須禁酒;非酒精性脂肪肝炎須改變膳食結(jié)構(gòu)、適度運(yùn)動;乙肝須進(jìn)行核苷酸類似物治療;丙肝須進(jìn)行干擾素藥物和保肝治療，目前已經(jīng)有了療效非常高的丙肝治愈藥物。丙肝的干擾素治療繁瑣，且副作用多，很難長期堅(jiān)持。用核苷酸類似物進(jìn)行乙肝治療與不治療，在臨床上的生存率明顯不同，術(shù)后進(jìn)行肝炎治療的患者肝癌復(fù)發(fā)率很低。

●規(guī)律生活維持肝功能

我們反復(fù)強(qiáng)調(diào)，維持良好的肝功能可以為肝癌復(fù)發(fā)后的重復(fù)治療提供條件。熊去氧膽酸(UDCA)和甘草酸是抑制肝炎的保肝藥物。除此之外，患者還需注意日常生活：戒煙戒酒、均衡飲食、適度運(yùn)動、緩解精神壓力、預(yù)防感冒、改善便秘、餐后30分鐘保持安靜促進(jìn)肝臟內(nèi)血流等。如有肝硬化、浮腫、腹水的，推薦晚上加一餐點(diǎn)心補(bǔ)充碳水化合物(Late Evening Snack)。

06關(guān)于射頻消融術(shù)

對于高復(fù)發(fā)率的肝癌，射頻消融(RFA)和乙醇注入療法(PEIT)是有效的治療方法。肝癌的經(jīng)皮膚局部治療有射頻消融、微波凝固和乙醇注入3種療法，均無需開腹治療，用探針插入皮膚即可治療。前兩者用短波或微波加熱，后者用酒精使瘤體壞死。現(xiàn)在，從根治性和安全性考慮，乙醇注入療法只用于肝臟表面腫瘤，以減少射頻消融的灼燒對其他臟器的損害，目前日本用器械發(fā)射的短波正在取代微波成為主流。

●器械的開發(fā)使大型腫瘤的治療成為可能

日本肝癌治療指南中短波射頻消融的適應(yīng)癥要求是：肝臟損傷程度Child-Pugh分類A級或B級，無腹水或經(jīng)藥物治療后腹水消失，病灶3個以內(nèi)，單個病灶3cm以內(nèi)，癌組織未侵襲門靜脈。病灶3個以內(nèi)的規(guī)定是考慮到消融的安全性，單個癌組織不超過3cm是醫(yī)療器械可治療的最大直徑。

但是在實(shí)際治療中，對于不能手術(shù)切除的肝癌，單個癌組織直徑超過3cm的，可以同時向體內(nèi)插入2~3支消融針治療直徑更大的腫瘤。因此，現(xiàn)在已經(jīng)開發(fā)出了一支針附帶2個發(fā)射源的雙極消融針頭，能夠治療更大直徑的腫瘤(如圖10)。

●局部麻醉

短波灼燒射頻消融采用局部麻醉方式。使用單極電極針治療的，給患者點(diǎn)滴麻醉藥物后貼附電流對極板，然后在超聲波引導(dǎo)下向病灶插入電極針，醫(yī)生確認(rèn)電極針插入腫瘤中心后開始釋放短波，短波加熱到100℃。一處病灶的治療需要8~12分鐘，在橢圓形范圍內(nèi)灼燒病灶。灼燒后即可拔出針頭。治療過程中，根據(jù)電極針插入的位置，患者可能感受到疼痛、壓迫或灼熱。增大止痛藥劑量可以減少疼痛感，但是仍然感覺疼痛的，需要確認(rèn)是否有其他問題。如果實(shí)在不能忍受疼痛，請和醫(yī)生說明暫停治療。

●治療后需靜養(yǎng)1日

治療后將患者轉(zhuǎn)入病房，為了止血，需在床靜養(yǎng)1天。約60~70%的患者在接受射頻消融治療后的3~4天內(nèi)會出現(xiàn)37.5℃以上的發(fā)燒，這是對肝臟加熱后的自然反應(yīng)，無需過度擔(dān)心。手術(shù)后已經(jīng)確認(rèn)止血的，第二天就可以開始正常活動，進(jìn)食。射頻消融治療后，需要進(jìn)行血液和造影MRI/CT檢查以評估治療效果。如果能確認(rèn)本治療完全灼燒了病灶，今后就可以隨訪觀察了。射頻消融治療后，無并發(fā)癥的1周后出院。出院后3個月內(nèi)每月復(fù)診1次，血液檢查評估肝臟功能和腫瘤標(biāo)記物變化情況，每3個月進(jìn)行一次影像檢查觀察是否復(fù)發(fā)。

●射頻消融對身體傷害小，可重復(fù)治療

射頻消融和乙醇注入療法只需從皮膚插入探針，疼痛小，對患者損傷小，對肝臟進(jìn)行局部治療，可以重復(fù)多次治療。這是對容易復(fù)發(fā)的肝癌患者最大的好處。短波灼燒射頻消融(3個以內(nèi)、3cm以下)的短期臨床生存率和手術(shù)治療一樣，但是復(fù)發(fā)率略高。至于該如何治療，請患者務(wù)必與醫(yī)生商量。

07肝動脈化療栓塞術(shù)

肝動脈化療栓塞術(shù)是向病灶局部注入化療藥物的同時，用填充物堵塞向癌細(xì)胞供養(yǎng)的血管的治療方法。肝動脈化療栓塞術(shù)用于不能手術(shù)和射頻消融治療的晚期肝癌患者。

一方面，癌細(xì)胞為了自身的生長生存，比其他正常肝細(xì)胞更需要養(yǎng)分，肝癌從肝動脈獲得這些養(yǎng)分;另一方面，正常的肝細(xì)胞同時接受門靜脈和其他動脈血管的血液。肝動脈化療栓塞術(shù)就是基于栓塞供養(yǎng)血管使細(xì)胞不能得到養(yǎng)分，給癌細(xì)胞斷糧，達(dá)到阻止癌細(xì)胞的生存生長的目的。過去的治療只對血管進(jìn)行栓塞，后來發(fā)現(xiàn)栓塞的同時注入化療藥物其治療效果更佳，就有了現(xiàn)在的肝動脈化療栓塞術(shù)。向動脈內(nèi)注入化療藥物和栓塞劑的混合物，使混合物長期留存在癌組織和周圍血管內(nèi)，可長期保持血管栓塞，并高效地使周圍癌細(xì)胞壞死(如圖11)。

肝動脈化療栓塞術(shù)必須充分堵塞向癌細(xì)胞輸送養(yǎng)分的肝動脈，每位患者血管的粗細(xì)、位置都不同，因此術(shù)前必須確認(rèn)血管的位置。手術(shù)須在造影室進(jìn)行，實(shí)際治療時患者躺在造影室的治療床上，對右腿根部消毒、麻醉，在X線發(fā)引導(dǎo)下向大腿動脈插入導(dǎo)管，緩慢將導(dǎo)管導(dǎo)入肝動脈。導(dǎo)管到達(dá)肝動脈后進(jìn)行血管成像，確認(rèn)給癌細(xì)胞供養(yǎng)的血管后，在影像引導(dǎo)下將導(dǎo)管內(nèi)的微導(dǎo)管伸向目標(biāo)血管(如圖表11)。

通過微導(dǎo)管向目標(biāo)血管注入化療藥物和栓塞劑后，再用填塞物堵塞目標(biāo)血管，阻止血液進(jìn)入。確認(rèn)栓塞成功后，該治療結(jié)束。治療后搬運(yùn)患者進(jìn)入病房，靜養(yǎng)以防止內(nèi)出血。治療后會出現(xiàn)38℃左右的發(fā)熱，這是對腫瘤治療的良好反應(yīng)，無需擔(dān)心。術(shù)后第二天患者就可以正常起居，住院觀察5~7天后即可出院。

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，日本已經(jīng)有少數(shù)具備世界一流手術(shù)水平的醫(yī)院正在使用更細(xì)的微導(dǎo)管以及最先進(jìn)的成像設(shè)備，能更精確的將藥物送入癌細(xì)胞附近，治療后腫瘤壞死率更高，副作用更小。同時，注入的藥物不僅有抗癌劑，還可以根據(jù)個體情況選擇最新的分子靶向藥物。如想了解具體情況，請咨詢?nèi)毡揪歪t(yī)網(wǎng)。

●重復(fù)治療可延長預(yù)后

患者出院后每1個月或每3個月需要復(fù)診，通過增強(qiáng)CT/MRI確認(rèn)腫瘤大小和壞死率，通過血液檢測確認(rèn)肝功能和腫瘤標(biāo)記物確認(rèn)治療效果。如果發(fā)生抗癌劑的副作用，還需要針對副作用進(jìn)行對癥治療。

肝動脈化療栓塞術(shù)的治療，可能使癌組織縮小、消失，但是很少有根治效果;也有治療后腫瘤繼續(xù)變大的情況，還需要進(jìn)行反復(fù)治療。因?yàn)檫@種治療創(chuàng)傷小，對身體負(fù)擔(dān)輕，反復(fù)治療可以達(dá)到延長患者生命的目的。但是治療對肝臟的正常細(xì)胞和血管有損傷，治療次數(shù)越多，其副作用的風(fēng)險越大，重復(fù)治療以3個月為間隔。如果在此期間腫瘤發(fā)展很快，務(wù)必與醫(yī)生商量，選擇其他治療方法。

08肝癌全身化療的分子靶向藥物治療

針對肝癌，目前暫無有效的抗癌劑，但是有抑制癌細(xì)胞增殖和血管生長的分子靶向藥物，很大程度的改善了肝癌的治療成績。

●延長全生存期的分子靶向藥物

肝癌多發(fā)于慢性肝炎和肝硬化的患者中，其血小板和白細(xì)胞本身就比健康人群少。抗癌劑基本在肝臟內(nèi)代謝，多數(shù)患者在使用抗癌劑后出現(xiàn)較強(qiáng)的毒副作用，使肝功能進(jìn)一步下降，副作用對肝臟傷害可能大于殺傷癌細(xì)胞的獲益。因此，長期以來對肝癌的治療多數(shù)使用局部治療而不使用抗癌劑。

但是隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，人們已經(jīng)研發(fā)出了部分針對癌細(xì)胞特異的基因和蛋白質(zhì)靶點(diǎn)的靶向藥物，它們使肝癌的化療有了很大的改觀。比如索拉非尼(多吉美)的使用，雖然不能完全消滅肝癌細(xì)胞，但是可以達(dá)到在一定時間內(nèi)維持現(xiàn)狀的效果，此期間癌細(xì)胞停止生長，從而延長了患者的生存期。最新的樂伐替尼(e7080)也有較好的治療效果。

注：介入治療通過血管內(nèi)注射e7080可期待更好的療效。

●無標(biāo)準(zhǔn)治療方法時的晚期肝癌治療的探討

在肝癌治療中，分子靶向藥物的治療用于腫瘤體積過大、癌細(xì)胞已侵襲門靜脈、肝臟以外有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、無其它治療手段的情況下。按照治療指南，多吉美用于肝功能Child-Pugh分級A級的肝癌患者，每次2片，1日2次口服。高脂肪、高熱量食物會減弱多吉美的治療效果，餐前1小時到餐后2小時之間的須避免服藥。開始服藥后的1個月內(nèi)須每隔1周須復(fù)診1次，第2個月開始每隔2周復(fù)診1次，以檢測其副作用。2~3個月后做CT檢查，評估其治療效果。當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重副作用，或治療無效時停止該藥的使用。e7080還有待臨床驗(yàn)證。因?yàn)槭强诜幬铮颊唔氉襻t(yī)囑做好自我管理。

09藥物治療的副作用及出現(xiàn)時間

索拉非尼(多吉美)有其特殊的副作用，服用后易發(fā)手足綜合征，有不少患者因?yàn)樯钯|(zhì)量的下降而不得不停藥。但是患者做好預(yù)防工作，通過姑息治療可以很大程度上減少副作用的惡化。

●與其他抗癌劑的副作用不同

廣泛用于肝癌全身化療的藥物的多吉美是分子靶向藥物，與普通抗癌劑的作用機(jī)理是不同的。除了腹瀉、食欲不振、血小板減少、肝功能損傷這些與抗癌劑相同的副作用外，多吉美還會引起手足綜合征、發(fā)疹、胰酶上升、高血壓、疲勞、出血等癥狀。多數(shù)副作用發(fā)生于用藥后的1~6周之間，在這個時間段內(nèi)須密切觀察(如圖12、13)，即使沒有自覺癥狀也須定期復(fù)診。

●手足綜合征的預(yù)防

對于出現(xiàn)副作用癥狀的，需對癥治療，治療不能控制的，嘗試藥物減量，副作用不可控制須休藥或停藥，停藥后多數(shù)患者的副作用都可以改善。確認(rèn)多吉美有效果后，長期服用的，在副作用變得嚴(yán)重前就要做好預(yù)防工作。服藥患者務(wù)必知曉其副作用以及初期癥狀，即時就醫(yī)對癥治療(如圖14)。

10放射線治療之質(zhì)子?重粒子線

肝癌放療首選質(zhì)子、重粒子線治療。質(zhì)子、重粒子線對癌細(xì)胞的生物治療效果更好，對正常細(xì)胞損傷更小。關(guān)于質(zhì)子、重粒子線的知識，請閱讀本網(wǎng)站質(zhì)子重離子專欄。

質(zhì)子重離子治療是利用質(zhì)子線、重粒子線破壞癌細(xì)胞的放射線治療方法。接受質(zhì)子重粒子治療前需進(jìn)行縝密的計劃，用最強(qiáng)的線量照射癌細(xì)胞，盡最大可能避免放射線照射正常器官和肝細(xì)胞。

●最強(qiáng)破壞力的重粒子線

在日本，質(zhì)子線治療肝癌無需住院，持續(xù)10~20次，每次接受3~8Gy的照射，每次照射只需要幾分鐘，治療時間需要20分鐘左右。而重粒子線是破壞力最強(qiáng)的放射線，其破壞力是質(zhì)子線的2~3倍，治療時照射次數(shù)更少，治療效果更好。重粒子治療需要住院3~4天，每次接受10~25Gy的照射，1天1次，一般2~4天即可完成治療。治療時患者只需躺在治療位置，感覺不到疼痛和灼燒。接受質(zhì)子重粒子治療后可能有骨折、皮膚損傷、肺炎等并發(fā)癥。

●無法手術(shù)和局部治療時可選擇質(zhì)子?重粒子治療

質(zhì)子?重粒子治療對肝臟的損傷按Child-Pugh分級為A或B級，當(dāng)沒有手術(shù)或射頻消融條件時，可考慮這種治療方式(價格昂貴)。質(zhì)子?重粒子治療對患者的年齡，病灶大小要求不高(10cm以內(nèi))，對癌細(xì)胞侵襲門靜脈、下腔靜脈、形成癌栓的，巨大肝細(xì)胞癌等難治肝癌都有可能治療。重粒子線治療的局部控制率(不考慮腫瘤大小、位置，腫瘤縮小抑制復(fù)發(fā))，第1年為89%~98%，第3年為81%~95%;肝臟損傷A級，腫瘤5cm以上的患者接受2次照射后累積生存率：第1年93%，第3年66%，第5年43%，與手術(shù)治療效果一樣。日本對外國人患者的治療費(fèi)用約450萬日元。

11關(guān)于肝移植

肝移植分為活體肝移植和腦死亡供體肝移植，無論哪種移植都必須將肝癌患者的肝臟全部摘除，取健康捐肝人的部分肝臟或者腦死亡供體的全部肝臟進(jìn)行移植。由于肝細(xì)胞有很強(qiáng)的再生能力，進(jìn)行部分肝臟移植的治療效果也不差。近年來隨著活體肝移植供體的缺乏以及等待供體患者的數(shù)量逐年升高,腦死亡供體逐漸成為肝移植供體的主要來源。

●肝移植治療標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格

在醫(yī)療發(fā)達(dá)國家，肝臟移植的適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)非常嚴(yán)格。國際通用米蘭標(biāo)準(zhǔn)，要求肝癌患者65歲以下、肝功能C級、腫瘤直徑5cm以下1個、或者3cm以下3個以內(nèi)、無脈管侵襲和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在實(shí)際治療中，有時不局限于米蘭標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)醫(yī)院進(jìn)行肝移植的標(biāo)準(zhǔn)可能也不一致。

●肝移植的5年生存率

肝移植手術(shù)后，捐贈者住院10日~2周，無感染等即可出院。接受肝臟的肝癌患者在手術(shù)后需住院觀察1~2個月，確認(rèn)排斥可控和無感染癥狀后方可出院。肝癌患者出院后須終生服用免疫抑制劑以預(yù)防排斥反應(yīng)。肝移植患者的5年生存率為70%~80%，根治效果較好。

虎之門病院 肝臟內(nèi)科 部長

池田 健次 (Kenji Ikeda)

日本消化道疾病學(xué)會 評議員?指導(dǎo)醫(yī)

日本肝臟學(xué)會 評議員?指導(dǎo)醫(yī)

日本內(nèi)科學(xué)會 認(rèn)定專門醫(yī)?指導(dǎo)醫(yī)

國立醫(yī)療研究中心 理事長

東京大學(xué)名譽(yù)教授

國土 典宏 (Norihiro Gokudo)

日本外科學(xué)會 認(rèn)定醫(yī)?專門醫(yī)?指導(dǎo)醫(yī)

日本消化道外科學(xué)會 認(rèn)定醫(yī)?專門醫(yī)?指導(dǎo)醫(yī)

日本肝膽胰外科學(xué)會高度技能 指導(dǎo)醫(yī)

日本消化道疾病學(xué)會 認(rèn)定醫(yī)?專門醫(yī)?指導(dǎo)醫(yī)

日本肝臟學(xué)會 認(rèn)定醫(yī)?專門醫(yī)

消化道腫瘤外科治療 認(rèn)定醫(yī)

癌癥治療暫定教育醫(yī)

日本膽道學(xué)會 指導(dǎo)醫(yī)

日本移植學(xué)會 認(rèn)定醫(yī)

亞洲太平洋肝膽胰學(xué)會 前會長