高木靖

藤田醫科大學病院 心血管外科 教授

什么是二尖瓣手術

二尖瓣手術是為“二尖瓣關閉不全”的根治性治療方法

二尖瓣是心臟的左心房與左心室之間的瓣膜，當瓣膜出現異常情況時心臟收縮時產生血液逆流，這就是二尖瓣關閉不全。

正常的心臟在收縮時將血液擠壓出心臟，流向全身，血液循環周而復始。正常狀態下，此時的血液被送入主動脈，二尖瓣應該處于關閉狀態。但是，當二尖瓣異常，左心室收縮向主動脈泵出血液時二尖瓣不能完全關閉，血液通過為關閉的二尖瓣空隙返流左心房。血液返流會降低心肌收縮能力，造成心室肥大等，發生心率不齊、心房悸動，增加心臟的負荷。

二尖瓣關閉不全的基本治療方法是外科手術(心臟手術)。為了改善二尖瓣機能障礙的手術稱為“二尖瓣手術”，包括二尖瓣形成術和二尖瓣置換術兩類：

?二尖瓣形成術 對患者二尖瓣損壞部分進行修復的手術，也稱修復術

?二尖瓣置換術 無法修復，用人工自造的二尖瓣置換已損壞二尖瓣的手術

二尖瓣形成術

二尖瓣功能障礙，發生異常主要有三種形式：瓣環擴大、后尖脫垂、前尖脫垂三類。

根據二尖瓣的發生異常造成功能障礙(血液返流的原因)的部位不同手術方法不同，二尖瓣形成術主要有以下幾種術式修復二尖瓣。

?瓣環修復：縫合人工瓣環維持瓣環的形狀，增強瓣環功能

?瓣尖切除：切除脫垂的瓣膜尖，縫縮

?腱索移植/調整：移植調整腱索(支撐瓣膜的組織)

【瓣環形成術】

原則上所有二尖瓣形成術都需要瓣環修復術。

患者只有瓣環擴大的，行瓣環修復術就能恢復二尖瓣功能;當發生二尖瓣前尖或后尖脫垂的，除了切除手術，也有必要進行瓣環修復術。行瓣環修復術時，用增強材料(人工瓣環)將瓣環擴大的部分加固，然后修正人工瓣環的形狀，才可以回復瓣膜功能。

【瓣尖切除】

二尖瓣的后尖脫垂，多數情況需要行瓣環形成術和后尖切除術并用。瓣尖切除瓣膜上脫垂的部分，然后縫縮，使后尖恢復功能。在瓣膜的切除手法中，根據瓣膜的形狀有矩形切除、三角切除和沙漏切除。

【腱索移植/調整】

二尖瓣的的前尖脫垂，用矩形切除很難修復瓣膜。因此，不是修建瓣膜的形狀，而是移植和調整鏈接前尖和心肌的腱索，腱索就像一跟彈簧繩拉動前尖的閉合，這樣可以改善二尖瓣關閉不全。

另外，除了二尖瓣前尖脫垂外，附著在腱索根部的乳頭肌拉長或斷裂都會降低瓣膜的功能，此時需要移植或調整腱索。腱索的移植和調整稱為人工腱索再建術。人工腱索再建術用特質繩索替代腱索，鏈接瓣膜與乳頭肌，以恢復瓣膜功能。

采取何種形成術根據患者的實際狀態選擇，改善關閉不全，恢復二尖瓣的本來功能。

二尖瓣置換術

二尖瓣置換術使用人工瓣膜替換損壞的二尖瓣。人工瓣膜的種類有生物瓣和機械瓣。

【生物瓣膜】

生物瓣是經加工的牛或豬等動物心臟瓣膜。生物瓣的最大優點是不容易形成血栓，服用抗凝藥物的時間短。瓣膜置換后容易附著血液成分形成血栓。血栓隨血液流動可能堵塞血管，造成腦梗或心梗。人體內形成血栓是非常危險的。

機械瓣由金屬材料制成，附著血液成分的可能性更高，很容易形成血栓。因此，瓣膜置換術使用機械瓣的，為了防止血栓，必須持續不斷地服用抗凝血藥物。而生物瓣的材料是動物由來的，在瓣膜處發生血栓的可能性非常低。所以，使用生物瓣膜的只需要在術后的數月中服用抗凝藥物即可，無需終身服藥。風險低且方便。

但是生物瓣的額缺點是耐久性不高。一般在15年內發生硬化，開關障礙，造成心臟的血液逆流。瓣膜功能不足時需要再次手術更換。我們需要充分了解生物瓣的特性，生物瓣用在二尖瓣上，比主動脈瓣更容易損壞。

【機械瓣膜】

機械瓣由炭纖維等制成，其機能與心臟瓣膜完全一致。機械瓣的最大優點是卓越的耐久性。只要無重大變故，基本上可以終身使用。不愿再做手術治療的患者可以選擇機械瓣膜。

機械瓣形成血栓的風險高，其缺點在于手術后必須終身服用抗凝藥物。抗凝藥物降低了血栓形成的風險，但是增大了機體出血的風險，從事室外操作的人需要特別注意不要受傷。同時，為了檢測抗凝藥物的藥效，必須經常去醫院檢查。另外，抗凝藥物可能誘發胎兒畸形，備孕女性最好不要使用機械瓣膜，規避風險。

如何選擇生物瓣膜和機械瓣膜

通常，年輕患者選擇耐久性高的機械瓣，高齡患者規避服藥選擇生物瓣。一般65~75歲以上的患者選擇生物瓣膜，以下使用機械瓣膜。最近隨著生物瓣膜的耐久性提高，可以降低患者年齡層。

生物瓣膜和機械瓣膜各有利弊，二尖瓣患者優先選擇高技術的形成術(修復) ，在選擇置換術時考慮瓣膜特性的同時，還要考慮身體狀態及本人的愿望。

如何選擇二尖瓣置換術和二尖瓣形成術

在二尖瓣手術中，多數采用形成術(修復術)。回顧二尖瓣手術的醫療史可以看出，過去的二尖瓣置換術多于形成術。近些年日本技術的進步以及統計數據已經明確，形成術不容易造成人工瓣膜并發癥，共容易維持患者左心室的功能。而且，少數杰出的醫師團隊可以用患者的自體心包膜置換二尖瓣，在耐久性和抗血栓性上可以期待其會由于任何生物瓣或機械瓣。因此，明確了形成術更優越，更應該選擇形成術。

2014年日本胸部外科學會的調查，國家臨床數據庫National Clinical Database(NCD)中登記的4,851例二尖瓣手術中，形成術3,249例，生物瓣置換918例，機械瓣置換684件。從這些數據我們可以看出，選擇二尖瓣形成術的要遠超置換術，也更節約醫療成本。

二尖瓣手術的微創(MICS)

為了減少患者的負擔，日本比較流行“小切口”微創手術

傳統的二尖瓣手術采取將胸骨從中間切開的辦法，但是現在一部分醫療機構采取小切口手術的辦法。這種微創的小切口手術稱為MICS(minimally invasive cardiac surgery 。術中傷痕小，術后恢復快。

MICS手術在胸骨第4肋見切開小口，用特質器具進行手術。MICS的手術創傷小，手術視野也小，因此手術難度很高。需要手術熟練度高，經驗豐富的醫生操作，更需要手術團隊的完美配合。

小切口「二尖瓣形成術」的難度

在各種MICS術式中「二尖瓣形成術」難度較高

切開胸骨的傳統二尖瓣形成術難度本身就很好。二尖瓣形成術根據患者二尖瓣的實際情況進行形態修復，要求極高的手術技巧，且二尖瓣關閉不全的手術案例并不是很多，擁有豐富經驗的醫生并不多。

這種高難度二尖瓣形成術的術野狹窄，MICS需要操作多種特殊的手術器械，對醫生的技術要求更高。

MICS手術需要謹慎確認患者的狀態

MICS這種高難度手術前必須確認幾個關鍵點，排除手術禁忌癥才能判斷是否可以手術。比如，患者不可有動脈硬化癥，肺功能穩定，無主動脈返流，年齡不能過大。術前根據需要進行CT、肺功能等檢查，以排除手術風險。

二尖瓣形成術的住院天數和術后

住院天數約6?7天

二尖瓣形成術的住院天數因醫療機構略有不同。因多數采用微創，故以MICS為例，通常MICS的總住院天數為6~7天。(在日本，切開胸骨的傳統二尖瓣形成術最短住院時間為2周)

MICS術后第二天患者可活動

通常手術都需要人工循環設備，MICS二尖瓣形成術后可立刻脫離循環機。患者術后恢復很快，術后3~4小時患者就可以自行飲水，大多數術后第二天可站立移動。

一般截止到術后1天，患者在集中治療室(ICU)被看護，術后第2~3日回普通病房。回到普通病房后患者可自行如廁，刷牙等逐漸恢復到正常生活狀態。有的患者需要接受心臟康復治療，比如上下樓梯運動，24小時心電圖。專業醫生監管心率等調整運動量，幫助患者康復。

術后咳痰非常重要

手術后為了預防肺炎，須深呼吸后將碳排出體外。深呼吸后會感到傷口的疼痛，通過服用止痛藥物止痛后進行深呼吸，促進痰液的排除。有的醫療機構會在術前幫助患者進行肺活量訓練，比如在術前1個月就開始用專用器械在家中進行訓練。肺活量經過鍛煉術后深呼吸咳痰效果更好。

出院后的生活

從事辦公室工作的人，接受MICS手術后3周就可以返回工作崗位。但是因人而異，無需強迫自己。

二尖瓣關閉不全的預后

二尖瓣關閉不全的，二尖瓣形成術成功后與健康人壽命相同，預后非常好。

但是，有的患者會復發二尖瓣關閉不全，需要再次接受手術。2009年日本胸外科學會的調查顯示，瓣膜形成術后10年以內的在手術率在7~10%之間。因此，術后應按時前往醫療機構接受隨訪檢查。

診斷需要再次手術的，一般需進行二尖瓣置換手術，只對特殊情況及強烈要求的患者再次行二尖瓣形成術。

如何選擇治療二尖瓣關閉不全的醫院

年手術量是一個參考

上述提及二尖瓣形成術是一項高難度手術。因此，盡量尋找二尖瓣形成術經驗豐富的醫生。日本的大多數醫院都如實公布手術病例數。其中二尖瓣形成術或者瓣膜手術案例數就是患者選擇醫院的參考之一。

在日本，二尖瓣形成術的年手術量20例以上，或者瓣膜病年手術量100例以上的醫院，就可以放心委托了。但是年手術量不是選擇醫院的唯一標準，只是一個參考。

二尖瓣關閉不全的患者，只要沒有心衰等并發癥，應該盡早接受手術。當醫生判斷需要手術時，請不要焦慮，最后在1個月后手術。

不糾結手術傷口大小 關鍵是“瓣膜成功修復”

MICS手術創口小有很多優點，在二尖瓣形成術中沒必要一味追求窗口的大小，而是要切實完成瓣膜修復。

心臟手術期間需要使用人工心肺。過去認為認為手術時間越短越好，但實際并非如此，按程序，精確的手術才能根本解決患者的問題。另外，除了手術主刀醫生的精進，也需要整個手術團隊的高素質和高效配合，這些都需要較長時間的磨練。