我們就最常見的 EGFR 基因突變來說， 化療和靶向藥物用藥的先后順序經(jīng)歷了一個(gè)歷史的發(fā)展過程。

起初， 建議先化療后靶向， 其主要原因是靶向藥物在上市之前進(jìn)行的臨床研究都是在化療無效的患者中進(jìn)行的， 沒有先靶向 后化療的數(shù)據(jù)。 隨著臨床研究的逐步深入， 發(fā)現(xiàn)在沒有進(jìn)行過化療的患者中使用靶向藥物一樣有效， 也就是說， 先靶向后化療也可以， 而且連續(xù)多個(gè)國際多中心的大規(guī)模臨床研究均未看到先用或后用靶向治療對于患者的生存有影響。 所以單純從生存期的角度來說， 先化療后靶向或先靶向后化療都可以， 但先用靶向治療的患者生活質(zhì)量和疾病控制的時(shí)間可能會較先用化療的患者有一些優(yōu)勢， 而先用化療的患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)可能會相對較輕。 此時(shí)臨床醫(yī)師往往會根據(jù)患者的具體情況來選擇是先靶向或是先化療。

2014年的研究結(jié)果改變了先用靶向藥物對生存期沒有影響的歷史， 在應(yīng)用阿陸替尼一線治療肺癌的臨床研究中首次證實(shí)有EGFR 基因突變的患者如果先用靶向藥物而后再化療能夠活得更長， 井且進(jìn)一步的分析發(fā)現(xiàn)表皮生長因子受體19外顯子突變的患者適合先靶向后化療， 而21外顯子突變的患者適合先化療后靶向。 隨后對應(yīng)用其他EGFR一TKI藥物的患者進(jìn)行分析也發(fā)現(xiàn)了類似的現(xiàn)象。

所以， 現(xiàn)階段我們建議19外顯子突變的患者的治療順序是先靶向后化療， 21外顯子突變的患者的治療順序是先化療后靶向。但對于患者身體條件不適合靜脈化療的21外顯子突變者也可以選擇先使用靶向治療。 而對于 ALK、 ROS 突變陽性的患者， 現(xiàn)有臨床數(shù)據(jù)都支持， 只要存在突變， 首選靶向藥物。