藤田消化專家談日本結(jié)直腸癌的治療現(xiàn)狀
花井恒一 教授
近年，日本人因結(jié)直腸癌導(dǎo)致的患病率和死亡率都有大幅提升。結(jié)直腸癌又稱大腸癌，當(dāng)被診斷為結(jié)直腸癌時請不要緊張，先通過結(jié)直腸癌知識，只有認識并了解它，才能去戰(zhàn)勝它。結(jié)直腸癌屬于容易治愈的惡性腫瘤，即使發(fā)生肝、肺轉(zhuǎn)移的，有手術(shù)條件的患者也可能被治愈。沒有手術(shù)機會，仍然有很多治療方法，近10年來大腸癌的化療效果有了顯著提高，請不要放棄，鼓起勇氣，樹立信心，科學(xué)治療。在日本，結(jié)直腸癌的5年生存率達到了69.6%(數(shù)據(jù)參考自日本國立癌癥研究中心，2017年2月)
結(jié)直腸癌的發(fā)生與癥狀表現(xiàn)
結(jié)直腸癌的發(fā)病路徑有兩個，一個是腸內(nèi)良性腺瘤息肉長大后癌變，另一個是正常粘膜細胞的直接癌變。結(jié)直腸癌的70%發(fā)生于離肛門最近的乙狀結(jié)腸和直腸(圖1)。結(jié)直腸癌進展到一定的大小，就會出現(xiàn)血便、便秘、腹瀉、腹痛等癥狀，早期絕大多數(shù)患者無癥狀。同時，結(jié)直腸是一個很長的管狀器官，發(fā)生癌變的位置不同，癥狀也可能不同。結(jié)腸的右半側(cè)，即肛門的遠端發(fā)生癌變的癌變，其癥狀比近端癌變更難發(fā)現(xiàn)(圖表2)。
超過40歲的人群，有必要在健康體檢中加入腸鏡或大腸CT檢查。腸鏡檢查至少需30分鐘才能徹底檢查右側(cè)包括盲腸在內(nèi)的腸道。腸鏡檢查可能給體檢者造成痛苦，有刺破腸壁的風(fēng)險，不堪忍受的可以選擇大腸CT檢查。
結(jié)直腸癌的檢查和診療流程概述
當(dāng)出現(xiàn)便潛血陽性(大便中混有極少量血液)，便秘或腹瀉、血便等癥狀的，疑似結(jié)直腸癌時，要做腸鏡檢查，進行結(jié)直腸癌診斷。大腸內(nèi)窺鏡檢查過程中，如發(fā)現(xiàn)有異樣的，即時用儀器前端的鉗子取樣本(活檢)，之后在顯微鏡下做病理診斷。病理檢查中發(fā)現(xiàn)有癌細胞的，可確診為結(jié)直腸癌。
病理檢查確診為結(jié)直腸癌后，須進行CT等影像檢查和腫瘤標記物等血液檢查，以判斷結(jié)直腸癌的擴散情況，查明淋巴節(jié)、肝臟、肺等是否有轉(zhuǎn)移。檢查是為了判斷結(jié)直腸癌的具體分期等，為選擇治療手段提供依據(jù)。
結(jié)直腸癌的病理分期(Stage)
根據(jù)腫瘤的進展程度，腫瘤的深度、淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移程度、有無其他臟器轉(zhuǎn)移等具體情況將結(jié)直腸癌分為5期(Stage)。在進行治療前，應(yīng)該先確定病理分期
●浸潤和深度
發(fā)生于腸粘膜的大腸癌早期局限于腸管內(nèi)側(cè)粘膜表面，隨著腫瘤增殖體積變大，逐漸向大腸壁深處侵襲。腫瘤侵襲腸壁的現(xiàn)象稱為“浸潤”，其侵襲程度用“浸潤度”來表示。大腸壁大致分為5層，腫瘤局限于粘膜內(nèi)或粘膜下層的為早期結(jié)直腸癌，腫瘤透過固有肌層的為中晚期。
● 轉(zhuǎn)移
結(jié)直腸癌的腫瘤向大腸壁深處侵襲時，癌細胞將會散落流入大腸壁中的淋巴管和血管中，這種向其他部位的“星火燎原”被稱為“轉(zhuǎn)移”，在轉(zhuǎn)移處癌細胞“落戶生根”的稱為“轉(zhuǎn)移灶”。目前普遍認為結(jié)直腸癌的轉(zhuǎn)移有3個路徑：淋巴、血液、播種(圖4)
淋巴轉(zhuǎn)移：癌細胞通過淋巴管媒介發(fā)生轉(zhuǎn)移。一般情況下，癌細胞先轉(zhuǎn)移到離原發(fā)灶距離最近的淋巴結(jié)，從這個淋巴結(jié)再通過淋巴管轉(zhuǎn)移到較遠或更遠的淋巴結(jié)。
血行轉(zhuǎn)移：癌細胞利用血流轉(zhuǎn)移至其他臟器。大腸的血液是先流入肝臟的，因此結(jié)直腸癌的肝轉(zhuǎn)移最常見，其次是肺轉(zhuǎn)移，也有骨轉(zhuǎn)移和腦轉(zhuǎn)移的。
腹膜播種：腫瘤穿透大腸壁，暴露于腹腔，癌細胞散落于腹膜內(nèi)的腹腔，像撒豆子一樣播種而發(fā)生的轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移灶增殖變大后會影響排便、出現(xiàn)癌性腹水等。
●結(jié)直腸癌的分期(Stage)
分析結(jié)直腸癌的進展情況可按以下①～③的原則將結(jié)直腸癌分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ的5個分期(圖5)。分期的數(shù)字越大，說明腫瘤的進展情況約嚴重。
①腫瘤對大腸壁的浸潤度
②淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的程度
③有無肝、肺、腹膜等其他臟器的轉(zhuǎn)移
結(jié)直腸癌的治療策略
結(jié)直腸癌的治療方法很多。首先根據(jù)結(jié)直腸癌的分期選擇標準治療，標準治療包括內(nèi)窺鏡治療、手術(shù)治療、化療和放療。手術(shù)是根治結(jié)直腸癌的最佳方案，即使發(fā)生了其他器官的轉(zhuǎn)移，也可以積極考慮手術(shù)。
分期判斷是選擇治療方法的重要參考(圖6)。配合個性化的免疫治療和姑息治療。本段著重介紹一般情況下的標準治療，要了解免疫治療等信息請咨詢醫(yī)療機構(gòu)或者聯(lián)系日本就醫(yī)網(wǎng)。
² Stage0的結(jié)直腸癌
分期為Stage0的結(jié)直腸癌，癌細胞局限于腸壁粘膜內(nèi)，首選內(nèi)窺鏡切除治療(如下文圖10)。如果切除沒有殘留，可以治愈。
² StageⅠ的結(jié)直腸癌
分期為StageⅠ的結(jié)直腸癌，癌細胞淺度浸潤腸壁的，可用和Stage0相同的內(nèi)窺鏡切除;癌細胞深度浸潤腸壁的，為了避免不完全切除和防范淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，須手術(shù)切除部分腸管和可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)(圖12)。
² StageⅡ、Ⅲ的結(jié)直腸癌
分期為StageⅡ、Ⅲ的結(jié)直腸癌，手術(shù)切除部分腸管和可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，如發(fā)現(xiàn)切除的淋巴有癌細胞轉(zhuǎn)移，還需進行術(shù)后輔助化療以防轉(zhuǎn)移(圖14)。
² StageⅣ的結(jié)直腸癌
分期為StageⅣ的結(jié)直腸癌，手術(shù)可以切除可視范圍的腫瘤，但是不能完全清除其他部位的癌細胞。一般情況下，對于有手術(shù)條件的晚期結(jié)直腸癌，可分數(shù)次對肝臟和肺的腫瘤進行切除。如果數(shù)次手術(shù)清除干凈的，約有40%的患者可以完全治愈。實際治療中，除了手術(shù)，根據(jù)病灶的轉(zhuǎn)移情況、個數(shù)、患者的個體狀況也可以采取全身化療、放療、免疫治療的方法。
結(jié)直腸癌的內(nèi)窺鏡治療
內(nèi)窺鏡治療不需要開腹，是創(chuàng)傷很小的手術(shù)治療，患者身體承受的負擔(dān)小，日間手術(shù)或短期住院就可以完成。此外，大腸粘膜沒有神經(jīng)分布，因此患者在接受內(nèi)窺鏡切除時不會有疼痛感。
● 內(nèi)窺鏡治療的適應(yīng)癥
內(nèi)窺鏡治療結(jié)直腸癌需要滿足以下條件：
1. 病灶局限于腸壁粘膜內(nèi)，或者預(yù)判癌細胞侵襲粘膜下層較淺處的。
2. 腫瘤的大小，預(yù)判可一次性切除的。
● 內(nèi)窺鏡治療的方法
內(nèi)窺鏡治療的過程比較簡單：從肛門將內(nèi)窺鏡插入大腸，前端小孔伸出工具切除腫瘤。根據(jù)腫瘤的特點，有3種切除方法：腫瘤呈根莖狀的采取息肉切除術(shù)，腫瘤呈扁平狀的采取內(nèi)鏡粘膜切除術(shù)(EMR)或內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)(ESD)。如圖7。ESD是使用內(nèi)窺鏡電刀切除腫瘤及周圍組織的新技術(shù)，在日本使用交廣，與EMR相比，ESD能一次性切除更大的腫瘤，但其對醫(yī)生的技能要求更高。
●內(nèi)窺鏡治療的并發(fā)癥
約有1%的內(nèi)窺鏡切除手術(shù)偶爾會造成出血或腸管穿孔，發(fā)生并發(fā)癥時需要住院治療。
●內(nèi)窺鏡治療后仍需手術(shù)的情況
剝離切除組織
電到頭切割病變及周圍組織
病灶下注射生理鹽水抬高病灶
內(nèi)鏡粘膜剝離術(shù)(ESD)
內(nèi)窺鏡切除的腫瘤，要在顯微鏡下做病理診斷，可判斷癌細胞局限與粘膜下層內(nèi)的，今后隨訪觀察即可;但是摘除的腫瘤切緣發(fā)現(xiàn)癌細胞的，說明腫瘤浸潤了粘膜下層深處，有10%的可能癌細胞會通過淋巴管、血管發(fā)生轉(zhuǎn)移，需要追加腸管切除+淋巴結(jié)廓清術(shù)。要注意，根據(jù)病理診斷發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性因個體不同，因此需要慎重的綜合考慮患者的年齡、身體狀況以及患者本人的意愿才可追加手術(shù)。
內(nèi)窺鏡治療的注意事項：
●術(shù)前向醫(yī)師說明日常服用的藥物，為了手術(shù)安全，特別注意抗凝藥物。最好把藥名寫給醫(yī)師。
●內(nèi)窺鏡治療后有幾個限制。1~2周內(nèi)暫時不要旅行，乘坐飛機;1周內(nèi)不可參加劇烈運動。
推薦專家
鐮野俊紀
■專業(yè)領(lǐng)域
大腸癌、結(jié)直腸、肛門外科、低劑量化療
■所屬醫(yī)院
順天堂大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬順天堂病院
大矢雅敏
■專業(yè)領(lǐng)域
結(jié)直腸癌、肛門疾病的外科治療
■所屬醫(yī)院
獨協(xié)醫(yī)科大學(xué)埼玉醫(yī)療中心
山本雅一
■專業(yè)領(lǐng)域
消化道外科、肝膽胰外科
■所屬醫(yī)院
東京女子醫(yī)科大學(xué)病院
石井良幸
■專業(yè)領(lǐng)域
消化道外科、小腸?大腸?肛門疾病、內(nèi)窺鏡外科
2018年6月榮獲“The Best Doctors in Japan”
■所屬醫(yī)院
北里大學(xué)北里研究所病院
渡邊昌彥
■專業(yè)領(lǐng)域
消化道外科
1992年首次在日本成功進行大腸癌腹腔鏡手術(shù)
■所屬醫(yī)院
北里大學(xué)北里研究所病院
前田耕太郎
■專業(yè)領(lǐng)域
直腸癌、結(jié)直癌、直腸陰道瘺、直腸脫垂、盆腔臟器脫垂、炎癥性腸病(潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病)、便秘、便失禁的外科治療
■所屬醫(yī)院
名古屋藤田醫(yī)科大學(xué)病院
大宮直木
■專業(yè)領(lǐng)域
擅長消化道(特別是小腸·大腸)疾病的內(nèi)窺鏡診斷及治療、在開發(fā)利用膠囊內(nèi)窺鏡的新診斷方法及治療方面也是強項。
■所屬醫(yī)院
名古屋藤田醫(yī)科大學(xué)病院
花井恒一
■專業(yè)領(lǐng)域
結(jié)直腸癌：腹腔鏡下結(jié)直腸切除術(shù)、手術(shù)機器人輔助下大腸手術(shù)
直腸脫：腹腔鏡直腸固定術(shù)
炎癥性腸病：腹腔鏡下腸切除、腹腔鏡及手術(shù)機器人輔助下大腸全切除術(shù)
自1995年結(jié)直腸癌引入腹腔鏡手術(shù)以來，至今已擁有超過1000例以上的腹腔鏡結(jié)直腸切除手術(shù)的經(jīng)驗。對于其他的大腸疾病(炎癥性腸病、直腸脫)也擁有腹腔鏡手術(shù)成功經(jīng)驗。并在2009年達芬奇機器人導(dǎo)入結(jié)直腸癌治療以來，以直腸癌為中心，已經(jīng)積累了超過100例以上的患者案例。
■所屬醫(yī)院
名古屋藤田醫(yī)科大學(xué)病院
推薦醫(yī)院
-
名古屋藤田醫(yī)科大學(xué)病院
藤田醫(yī)科大學(xué)病院隸屬于藤田保健衛(wèi)生大學(xué)，位于日本愛知縣豐明市，擁有1435張病床，是全日本單一醫(yī)療機構(gòu)中病床位最多的醫(yī)院。作為厚生勞動省指定的特定功能醫(yī)院，藤田醫(yī)科大學(xué)病院以實踐“提供安全、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)”，和“為實現(xiàn)安全高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)推進醫(yī)護人員的培訓(xùn)和研究”為目標而不懈努力。
-
順天堂大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬順天堂病院
順天堂醫(yī)院成立于1838年，前身是當(dāng)時日本最早引入西醫(yī)的醫(yī)學(xué)塾—和田塾。順天堂醫(yī)院自成立以后一直以患者為中心，致力于提供安心、安全、先進的醫(yī)療服務(wù)。目前順天堂醫(yī)院擁有床位數(shù)1031張;每年住院患者345,048人(日平均945人)，每年門診患者達到了1,092,065人(日平均3,900人)。
-
瀨田診所
瀨田診所集團成立于1999年，是日本第一家開展免疫細胞治療的醫(yī)療機構(gòu)。瀨田診所集團與日本一流的大學(xué)醫(yī)院和研究所共同開發(fā)免疫細胞治療技術(shù)。該診所的免疫細胞技術(shù)治療癌癥患者超過2萬例，擁有全日本第一治療經(jīng)驗和醫(yī)療界的信任。
