日本專家談甲狀腺癌患者所面臨的難題
甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，據(jù)統(tǒng)計(jì)在2018年，有近5.4萬(wàn)例甲狀腺癌病例被確診，占當(dāng)年新確診病例的3.1%?？梢娊陙戆l(fā)病率呈迅速上升趨勢(shì)。
但同時(shí)甲狀腺癌研究領(lǐng)域也出現(xiàn)了很多重大進(jìn)展，使得這一領(lǐng)域變得非常活躍。即便如此，對(duì)于甲狀腺癌患者的最佳診斷和管理方法等方面仍然存在一些未解的問題。讓我們來看看目前甲狀腺癌患者所面臨的難題有哪些。
■一、甲狀腺癌為什么會(huì)呈上升趨勢(shì)?
甲狀腺癌已經(jīng)成為上升最快的癌癥，如果照目前的趨勢(shì)繼續(xù)下去，到2030年，甲狀腺癌預(yù)計(jì)將成為第四常見的癌癥。
有些人將這種上升趨勢(shì)歸因于對(duì)甲狀腺疾病的過度診斷，他們認(rèn)為，由于近年來放射成像技術(shù)的廣泛應(yīng)用，很容易因偶然發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)而診斷甲狀腺癌。而大多數(shù)數(shù)據(jù)都將甲狀腺癌診斷數(shù)量的上升歸因于甲狀腺微小癌的發(fā)現(xiàn)，但這通常不會(huì)增加死亡率。
相比之下，其他研究表明，在過去四十年中，甲狀腺癌的大幅增加可能不是過度診斷，而是甲狀腺癌發(fā)病率的真正生物學(xué)上升，與較高死亡率相關(guān)的晚期微乳頭狀甲狀腺癌的發(fā)病率上升就證明了這一點(diǎn)。這個(gè)問題仍然沒有解決。這些數(shù)據(jù)表明，有必要以其他方式研究這個(gè)問題，比如通過嚴(yán)格評(píng)估從全部疾病范圍的不同人群中所獲得的其他數(shù)據(jù)等。
■二、甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)為什么會(huì)增加?
眾所周知，甲狀腺癌往往是由甲狀腺結(jié)節(jié)演化而來。但由于甲狀腺結(jié)節(jié)非常常見(超過60%的終生風(fēng)險(xiǎn))，且惡性腫瘤的整體風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低且穩(wěn)定，因此準(zhǔn)確區(qū)分良性和惡性結(jié)節(jié)十分重要。
目前已知的甲狀腺癌危險(xiǎn)因素包括兒童時(shí)期暴露于頭部和頸部的電離輻射，以及暴露于骨髓移植或核事故后放射性沉降物的輻射。除了罕見的髓樣亞型，遺傳因素在分化的甲狀腺癌中只占5%-10%。
某些疾病也容易導(dǎo)致甲狀腺癌的發(fā)生，比如考登病、家族性腺瘤性息肉病、卡尼綜合征、維爾納綜合征，以及髓樣甲狀腺癌、多種內(nèi)分泌腫瘤2A型和2B型。
然而，某些甲狀腺結(jié)節(jié)易變?yōu)閻盒缘奶卣鳎€有待進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)。雖然大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)是良性的，但依然需要更多的了解來指導(dǎo)臨床醫(yī)生確定哪些結(jié)節(jié)是可疑的，需要進(jìn)行檢查，甚至可能需要手術(shù)。
目前的指南結(jié)合甲狀腺結(jié)節(jié)的大小和超聲成像的外觀，提供了有用的建議。這方面知識(shí)的提高將使我們能夠更準(zhǔn)確地評(píng)估臨床實(shí)踐中遇到的每個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)。
■三、分子標(biāo)記物的作用是什么?
大約四分之一的甲狀腺結(jié)節(jié)在細(xì)胞學(xué)上是不確定的。在20世紀(jì)末，分子標(biāo)記物檢測(cè)出現(xiàn)之前，甲狀腺手術(shù)歷來被推薦給絕大多數(shù)結(jié)節(jié)患者，導(dǎo)致了近70%的甲狀腺手術(shù)病理良性患者進(jìn)行了不必要的手術(shù)。
分子標(biāo)記物檢測(cè)主要是利用DNA、RNA或microRNA表達(dá)譜，更準(zhǔn)確地評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)甲狀腺惡性腫瘤的可能性。然而，這些測(cè)試并不是普遍可用的，價(jià)格可能會(huì)很昂貴，并且需要額外的吸氣材料。
近年來，甲狀腺結(jié)節(jié)的分子評(píng)估領(lǐng)域取得了突破性進(jìn)展，進(jìn)一步的細(xì)化無疑將有助于確定哪些結(jié)節(jié)真正需要術(shù)后切除和額外治療。
■四、甲狀腺癌都需要手術(shù)嗎?
甲狀腺癌歷來以切除腫瘤的方式來治療，如甲狀腺葉切除術(shù)或全甲狀腺切除術(shù)。
近年來，與進(jìn)行手術(shù)相比，人們對(duì)監(jiān)測(cè)經(jīng)活檢證實(shí)的乳頭狀微小癌越來越感興趣。事實(shí)上，對(duì)于其他癌癥，如前列腺癌，已經(jīng)成功地建立了“積極監(jiān)測(cè)”。
自上世紀(jì)90年代初以來，日本發(fā)表了一系列對(duì)近1500名患者的隨訪研究，結(jié)果表明，對(duì)某些低風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺乳頭狀癌患者來說，觀察可作為一線選擇。
在美國(guó)，積極監(jiān)測(cè)甲狀腺癌的概念較新，目前只有少數(shù)幾個(gè)中心提供這種監(jiān)測(cè)。一項(xiàng)在紀(jì)念斯隆凱特林癌癥中心進(jìn)行的研究，對(duì)291名患者進(jìn)行積極監(jiān)測(cè)平均約25個(gè)月的時(shí)間。該研究在持續(xù)監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)，只有3.8%的人群腫瘤生長(zhǎng)≥3毫米，也沒有區(qū)域或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生。在積極監(jiān)測(cè)乳頭狀甲狀腺癌的患者中，妊娠和確診年齡較低似乎是病情進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。
然而，可以作為甲狀腺癌患者自主選擇的監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)還有待發(fā)現(xiàn)。
■五、NIFTP的診斷意味著什么?
2016年，Nikiforov和他的同事發(fā)表了一項(xiàng)具有爭(zhēng)議性的研究結(jié)果，該研究提出了一種新的甲狀腺腫瘤亞型，這種亞型生長(zhǎng)非常緩慢，且預(yù)后良好。
該研究對(duì) 109 例非浸潤(rùn)性包裹性濾泡型甲狀腺乳頭狀癌(encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma，EFVPTC)和101例浸潤(rùn)性 EFVPTC分別進(jìn)行了10～26 年及1~18年的隨訪，并進(jìn)行了對(duì)比。
結(jié)果發(fā)現(xiàn)，109 例非浸潤(rùn)性 EFVPTC患者均獲得無病生存。而浸潤(rùn)性 EFVPTC 患者則出現(xiàn)了復(fù)發(fā)和進(jìn)展，其中 5 例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，2 例死亡。
盡管這項(xiàng)研究的樣本量很小，且存在一定的局限性，但這些發(fā)現(xiàn)依舊為患者和科學(xué)界帶來了極大的興趣，最終導(dǎo)致將非浸潤(rùn)性 EFVPTC重新更名為“具有乳頭狀癌核特征的非浸潤(rùn)性濾泡性甲狀腺腫瘤(noninvasive follicular thyroidneoplasm with papillary-like nuclear features, NIFTP)”，成為一種腫瘤亞型。
這種診斷的流行程度，以及被診斷為低級(jí)別甲狀腺癌與良性腫瘤的長(zhǎng)期心理社會(huì)影響，仍有待進(jìn)一步研究。
■六、晚期和難治性甲狀腺癌有哪些治療方法?
在甲狀腺癌領(lǐng)域最令人興奮的是關(guān)于晚期或難治性腫瘤患者靶向治療的相關(guān)文獻(xiàn)的迅速增長(zhǎng)。
傳統(tǒng)的甲狀腺癌治療包括甲狀腺手術(shù)和放射性碘(RAI)消融術(shù)。目前正在進(jìn)行的研究集中在如何讓甲狀腺癌的藥物更有效地促進(jìn)非RAI-avid疾病患者吸收RAI。
一些研究小組還在研究常規(guī)化療對(duì)甲狀腺癌患者，包括那些患有再生甲狀腺癌的患者的益處。外放射對(duì)某些放射系頑固性疾病患者的局部控制可能提供一些額外的益處。
新型分子靶向治療是治療晚期或難治性甲狀腺癌的另一種有前途的方法。激酶抑制劑可以靶向表現(xiàn)出特定基因突變的具有活性的甲狀腺癌，近年來已批準(zhǔn)四種藥物(兩種用于分化型甲狀腺癌，兩種用于髓樣甲狀腺癌)用于臨床。
這些多靶向激酶抑制劑已被證明可以改善結(jié)構(gòu)進(jìn)展性、賴氨酸耐受性分化的甲狀腺癌和甲狀腺髓樣癌患者的無進(jìn)展生存，但它們也存在大量的副作用。
此外，免疫療法(如檢查點(diǎn)抑制劑，其靶向免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)因子以改變對(duì)癌癥的反應(yīng))在甲狀腺癌中的潛力也越來越受到關(guān)注，它們與包括垂體炎和甲狀腺炎在內(nèi)的各種內(nèi)分泌功能障礙有關(guān)。
目前正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)和研究對(duì)于評(píng)估靶向治療藥物對(duì)晚期疾病患者的長(zhǎng)期療效和耐受性至關(guān)重要，否則這些患者幾乎沒有治療可以選擇。
總而言之，2019年，甲狀腺癌領(lǐng)域仍然存在許多問題，全世界的研究人員和臨床醫(yī)生都在積極尋求這些問題的答案。甲狀腺癌是一個(gè)動(dòng)態(tài)的多學(xué)科領(lǐng)域;正在進(jìn)行大量流行病學(xué)研究和臨床試驗(yàn)將對(duì)理解與管理甲狀腺癌至關(guān)重要。
推薦專家
伊藤公一
■專業(yè)領(lǐng)域
甲狀腺疾病
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日本伊藤病院
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藤田醫(yī)科大學(xué)病院隸屬于藤田保健衛(wèi)生大學(xué)，位于日本愛知縣豐明市，擁有1435張病床，是全日本單一醫(yī)療機(jī)構(gòu)中病床位最多的醫(yī)院。作為厚生勞動(dòng)省指定的特定功能醫(yī)院，藤田醫(yī)科大學(xué)病院以實(shí)踐“提供安全、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)”，和“為實(shí)現(xiàn)安全高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)推進(jìn)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)和研究”為目標(biāo)而不懈努力。
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順天堂醫(yī)院成立于1838年，前身是當(dāng)時(shí)日本最早引入西醫(yī)的醫(yī)學(xué)塾—和田塾。順天堂醫(yī)院自成立以后一直以患者為中心，致力于提供安心、安全、先進(jìn)的醫(yī)療服務(wù)。目前順天堂醫(yī)院擁有床位數(shù)1031張;每年住院患者345,048人(日平均945人)，每年門診患者達(dá)到了1,092,065人(日平均3,900人)。
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瀨田診所集團(tuán)成立于1999年，是日本第一家開展免疫細(xì)胞治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。瀨田診所集團(tuán)與日本一流的大學(xué)醫(yī)院和研究所共同開發(fā)免疫細(xì)胞治療技術(shù)。該診所的免疫細(xì)胞技術(shù)治療癌癥患者超過2萬(wàn)例，擁有全日本第一治療經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)療界的信任。
