代謝調節及支持治療
惡液質常見于慢性疾病特別是終末期惡性腫瘤患者,腫瘤惡液質的發生不僅影響到原發疾病的治療效果,還會導致患者生活質量下降、預期壽命縮短。所以早期發現惡液質,及時干預尤為重要。臨床治療腫瘤惡液質的目標為糾正惡液質狀態或穩定現狀、保證患者一定的生活質量、緩解癥狀、盡可能延長預期生命。盡管至今沒有單一的治療措施或藥物能夠單獨有效的治療惡液質,但全面了解 病因并采取合適的治療對于腫瘤惡液質患者仍然是有幫助的。產生腫瘤惡液質的原因有許多,包括食物攝入減少、激素水平缺乏、分解代謝亢進、長期臥床以及并存的疾病狀態等。腫瘤惡液質是一種復雜的慢性疾病過程,主要是由于代謝、神經內分泌以及營養合成三方面功能異常共同作用導致的結果。腫瘤惡液質的治療應包括患者家庭成員在內的多學科團隊合作,并且隨著患者機體狀況及惡液質分期的變化,需要對其營養狀態反復進行再評估,以及對治療措施的不斷更新等。
腫瘤惡液質的病理生理特點主要表現為營養攝入不足及機體促炎癥因子激活引起的代謝異常,從而導致的蛋白質和能量負平衡。因此,目前采取的腫瘤惡液質治療手段主要以營養支持、適當的體力活動、系統的抗炎癥反應為主。合理的飲食是維持或增加能量及蛋白質攝入最有效的方法,然而對于腫瘤惡液質患者而言,做到這一點是非常困難的。因此,給予惡液質患者合適的營養支持治療是最主要的治療手段之一。一項薈萃了1414名患者、13項臨床研究的Meta分析表明,給予營養不良的腫瘤患者口服營養制劑能夠明顯提高患者能量的攝入并使體重增加,且對于生活質量的提高也有一定益處。盡管目前仍沒有充分的證據表明,腸內或腸外營養能夠完全逆轉惡液質狀態,但合適的營養支持對于改善部分營養指標確實具有重要作用。體重的維持除了依靠能量及營養的攝入外,增加肌肉的含量及質量亦很重要,研究顯示適當的體力訓練能夠促進肌肉的合成代謝。惡液質患者通過抗阻訓練能夠減少肌肉萎縮。此外,耐力訓練對減輕乏力癥狀具有一定的幫助。因此,推薦惡液質患者進行適當的耐力及有氧運動。但因相關的研究證據有限,目前針對惡液質患者的體力訓練尚缺乏明確的實施方案。許多研究指岀致炎細胞因子與惡液質特別是腫瘤惡液質發生發展有關。致炎細胞因子在骨髓、肌細胞、肝細胞、脂肪細胞、上皮細胞及神經元等多靶位點發揮作用,產生復雜的生物級聯反應,導致惡液質的產生。這些致炎細胞因子之間相互關聯、發揮協同作用。因此,抑制致炎細胞因子的合成或抑制其發揮作用成為惡液質治療的策略之一。
當前,針對腫瘤惡液質仍然缺乏積極的治療手段。一方面,臨床醫生多數缺乏臨床營養學方面的知識及對營養不良重視程度不夠;另一方面, 由于缺乏針對腫瘤惡液質患者開展的大樣本臨床研究,導致相關的治療措施缺乏足夠的循證醫學(evidence-based medicine)證據。值得注意的是,研究發現許多藥物對于改善惡液質狀態具有一定益處,但是惡液質是由多因素引起的綜合征,單一的藥物及治療方法的療效非常有限。因此,近幾年提出了多模式治療(multimodal therapy)的概念。多模式治療需要多學科團隊的共同努力,要求臨床醫生能夠在惡液質發生的早期進行診斷及干預,針對原發病進行治療的同時,給予患者必要的營養支持、適度的體力活動、抗炎癥反應治療、貧血治療以及其他可能的最佳支持治療(圖)。
現代醫學認為基于循證醫學證據的治療是一切干預措施的出發點。循證醫學的核心思想是在醫療決策中將臨床證據、個人經驗與患者的實際狀況和意愿三者相結合。因此,已有的循證醫學證據成為制定腫瘤惡液質治療方案的主要依據。美國腫瘤護理學會(Oncology Nursing Society)依據現有的循證醫學證據,將腫瘤惡液質的治療手段及藥物分為六個循證等級,分別是:推薦應用于臨床(基于最可靠的循證醫學證據)、可能有效(有一定的循證醫學證據)、根據具體情況選擇(醫師和患者需要根據實際情況權衡利弊)、尚無有效證據(目前證據不足)、可能無效(缺乏有效性證據)、不推薦應用(充分證據表明其無效)。
由于針對腫瘤惡液質特別是難治期惡液質治療相關的循證醫學證據較少,根據現有的循證醫學證據,歐洲腫瘤惡液質臨床指南在以下幾方面提出了建議:營養治療、非藥物治療、藥物治療、多模式治療以及惡液質的預防。