胰腺癌的手術、化療和放療
北野醫(yī)院胃腸外科主任
Hiraaki Terashima教授
治療胰腺癌的第一個原則就是“切除可以切除的”。換句話說，如果可以進行手術，應該首先進行手術并且通過切除腫瘤而得到治療。
除手術外，通過藥物治療胰腺癌的效果一直在改善，患者的生存率也在逐漸增加。未來胰腺癌的治療方法將如何發(fā)展?
胰腺癌治療策略–首選治療手段
如果可以通過手術切除癌癥，則切除是基礎
癌癥的常規(guī)治療大致可分為“切除術”和“非切除術”兩種類型。其中，治療胃腸癌的標準思路是“切除可以切除的”。事實上，根據是否切除，胰腺癌的治療結果和患者的存活率有很大差異。在非切除而抗癌藥物和放射治療的情況下，生存率據說可以高達兩到三年，當抗癌藥物治療已經有了很大的進步。
“什么是胰腺癌 - 為什么早期診斷困難?”正如胰腺癌中所提到的，這個腫瘤是高度惡性的，被認為與結直腸癌和胃癌的進展有很大不同。與其他癌癥相比，胰腺癌的腫瘤發(fā)展速度更快，即使腫瘤大小相同，也能早期滲入周圍血管和神經。然而，如果可以在早期發(fā)現癌癥，可以通過手術可靠地切除癌癥，包括微觀水平的浸潤部位，并且可以預期治療結果的改善。
例如，在胃癌的情況下，如果癌細胞一直存在于粘膜中，沒有發(fā)生侵襲，因此可以通過用內窺鏡切除粘膜來治療。如果可以在上皮細胞和胃癌中發(fā)現胰腺癌侵襲，理論上理論上可以通過部分切除胰腺來去除大多數癌細胞。所以，“如何早期發(fā)現，如何迅速清除”是胰腺癌治療的一個重要問題，因此手術切除起著胰腺癌治療的核心作用。
近年來，老年人接受手術的年齡范圍也在擴大。從2007年時開始，手術是可以實現的。它是70年代初，即使在今天的80年代末病人，如果你有體力患者生存手術漫長的一天，切除適應時代的措施我正在為可能的病例進行手術。
通過影像檢查診斷胰腺癌
該患者的腫瘤直徑約為18mm。在胰腺的厚度為約2cm，因為在這種情況下已經是比較大的腫瘤了，這通常會被診斷患有晚期胰腺癌，而不是在早期胰腺癌。當這種情況發(fā)生時，它會侵入周圍的器官，所以即使你可以通過手術切除，手術后復發(fā)的可能性也會增加。
該患者因反復發(fā)生急性胰腺炎而被懷疑患有胰腺癌，我被送往醫(yī)院。檢查顯示胰腺中的腫瘤為10mm，胰管也擴張。
可以從胰腺尾部的胰管擴張中發(fā)現胰腺癌
如果胰管突然擴張，您可以懷疑在擴張開始的區(qū)域發(fā)生了一些變化。在這張圖片中，胰腺的真實部分消失，并被脂肪組織取代。在這種情況下，潛伏對應于胰管癌的前級細胞，癌細胞不再隨著胰液流動，這應該由浸潤來轉移。通過CT進一步詳細研究這種胰腺，胰腺的輪廓發(fā)生變形。即使存在這種異常，也可以認為在變形輪廓的部分發(fā)生了一些變化。
胰腺癌的治療 - 外科治療
胰十二指腸切除術
在手術中，如果腫瘤在胰頭部位，需要切十二指腸，膽道，胰腺的頭，包括膽囊。因為你連接到多個血管及器官，切除后胰腺，膽管，消化道重建(重新切除的部分)是必需的，這將是對患者來說是個大手術。
這類手術復雜，術后并發(fā)癥的頻率增加，所建立的吻合口部，特別是當通過連接胰腺和消化道的地方會發(fā)生胰瘺。
胰體尾切除術
切出胰腺主體部分和胰尾的方式，是不需要消化道的重建的，但將是簡單的，相比于胰瘺的發(fā)生頻率高，或保持它怎么是手術的挑戰(zhàn)。
全胰切除
如果或當是罕見的癌癥，在整個胰腺已蔓延經常不只有一個地方會適應手術是去除所有胰腺是全胰切除子宮切除術。其他人，在患者的剩余胰腺胰分別和胰體尾切除，新癌癥在以后的威力全胰切除術進行即使發(fā)生了。
如果在幾年的胰腺癌手術后再次發(fā)生癌癥，那么癌癥“芽”很可能從第一階段出現，并且該患者患有胰腺癌人們認為它具有易于開發(fā)的基礎。
繞過嫁接
即使這是不可能削減不能餐阻斷腫瘤十二指腸癌，在這種黃疸的情況下阻斷膽汁流動已經發(fā)生，繞過連接胃和小腸和膽管，小腸手術可以進行。
由于電流是內窺鏡治療有很大的進展，即使有黃疸和十二指腸胰腺癌的變窄，通過將內窺鏡支架變窄位置膽管和十二指腸，黃疸有所改善，可以吃飯。
如果通過手術進行胰腺切除術，則在手術后進行隨訪(隨訪觀察)
如果您最初接受手術的胰腺癌，新的胰腺癌的剩余胰腺癌的風險中(咱膵)發(fā)生的，但比胰腺癌疾病(膽管癌和十二指腸癌等，高為你，其他)還有胰十二指腸切除術，胰腺癌可能發(fā)生在剩余的胰腺中(在這種情況下，胰體尾部)。因此，當進行胰腺切除術時，無論操作類型如何，都必須定期跟蹤殘留胰腺的狀況。
具體而言，我們通過CT / MRCP /超聲波內窺鏡等定期確定殘留的胰腺是否有腫塊，胰管擴張等。
胰腺癌切除術患者生存率
胰腺癌切除術的存活率
如上所述，1981和1990年胰腺癌切除的1年存活率是40%，與5年生存率是11%，中位生存期是10個月。之后，生存期逐漸延長，1991年至2000年的中位生存期為12個月，2001年后為21個月。而且，可以預測生存時間現在進一步延長。
胰腺癌切除患者的生存率提高的原因是什么?
提高胰腺癌生存率的主要原因有以下三點。
1)抗癌藥物的進展
術前化療(僅限抗癌藥物)和術前放化療(抗癌藥物+放療)的使用，使得原本無法切除的晚期晚期胰腺癌的腫瘤大小得到控制和降低，因此通過手術切除的病例數增加了。
此外，術后輔助化療在切除后加用抗癌藥物治療也導致治療效果長期改善，即使復發(fā)，抗癌藥物治療效果也比以前更高通過引入它，復發(fā)后的存活期延長。
2)建立胰腺癌的專門診療中心
胰腺癌的手術具有很高的難度，因此根據所進行的手術次數，性能會有很大差異。例如，每年5例和30個機構進行胰腺癌手術的設施之間的等級明顯不同。出于這個原因，如果你建立了一個高容量的胰腺癌中心并聚集在那里的患者，結果會增加。
目前，這些高容量中心正在進步，并且認為通過濃度改善治療結果也影響生存期。
在我們醫(yī)院，截至2017年，每年進行超過10例胰腺癌手術。盡管癌癥中心和大學醫(yī)院的病例并不多，但在過去10年中，切除病例增加了一倍，而十年前的病例數為4例。
然而，無法切除腫瘤的病例數每年約為50例，目前的情況是絕大多數是切除病例。
3)增加早期胰腺癌切除術
當然，如果您在早期階段進行手術，由于治療效果高于晚期胰腺癌，結果會更好。我們一直在穩(wěn)步進行的早期胰腺癌診斷項目終于取得成果，早期胰腺癌病例的治療實例正在逐步增加。
在我們到達北野醫(yī)院之前，切除胰腺癌患者的術后生存時間中位數為18個月，但在過去10年中我們已經延長至36個月是的。盡管手術技術有進步，但這在很大程度上取決于上述抗癌藥物的進步。未來，隨著胰腺癌早期發(fā)現的進展和早期切除病例的數量增加，胰腺癌治療的結果將進一步改善。繼續(xù)第1條“胰腺癌 - 主觀癥狀和原因，為什么早期診斷困難?” 我們想進一步推動早期胰腺癌項目的推出“我們希望盡早增加切除的胰腺癌的數量。
胰腺癌治療集中化的重要性
首先少切除的適應情況，而且在胰腺癌癥病例數影響結果，我們認為，在未來有需要，促進患者合并到每個區(qū)域的特定大醫(yī)院/基礎設施。在西方國家和一些亞洲國家已經實施整合，也存在Nakaniwa在一個城市做了大部分的手術在醫(yī)院的國家。
在日本的情況下，每個縣都有大型高級醫(yī)院/核心設施，因此沒有必要集中在首都東京。這對該地區(qū)的患者有益。如果我們可以通過將病例整合到每個縣的大型醫(yī)院/基礎設施并進一步推進胰腺癌的治療來改善患者的預后，這是理想的。
仔細判斷胰腺癌手術的適應性
如果在檢查中發(fā)現胰腺癌被懷疑但未確診，我們將在手術方面做出非常謹慎的判斷。胰腺癌手術以各種方式給患者帶來很大的負擔，并且存在術后并發(fā)癥的風險。因此，除非有證據表明胰腺有癌細胞，否則我們不會進行手術。
事實上，在我院進行胰腺癌懷疑的手術，但沒有其實并沒有得癌癥的情況下，或當判定為胰腺癌是困難的，每隔一定時間重新間隔如果在檢查中觀察到改善，則可以將其視為后續(xù)觀察。
從醫(yī)學角度觀察時，但也存在可以在癌的時間在原位處理的可能性，如果在手術在早期階段，諸如在胰管的變化，仍從一個手術點，它是一種癌癥除非有足夠的數據可信賴，否則不能進行手術。
治療胰腺癌 - 化療(抗癌藥物治療)
通過手術和抗癌藥物的組合進行胰腺癌的治療
近年來，用于胰腺癌的抗癌藥物已經發(fā)展，并且通過初步施用抗癌藥物，最初無法切除腫瘤的患者將能夠接受手術案件數量也有所增加。
點近日因此，在更先進的情況下不能手術切除的情況下或應納稅的邊界地區(qū)，先用抗癌藥物或輻射，癌癥和小執(zhí)行術前化療，確定了可切除建議進行手術。如果我們可以縮小切除范圍，我們可以更安全，更可靠地消除癌癥。
目前的胰腺癌治療是全面的
在意識到早期發(fā)現胰腺癌的重要性之前，從身體中徹底清除癌細胞是最重要的。出于這個原因，我們進行了廣泛的切除，包括周圍的組織和血管。在通過剖腹手術打開胰腺后，用輻射照射部位，然后有時使用重建胃腸道。
然而，采用這種方法，即使癌細胞肯定可以切除，但手術后很常發(fā)生并發(fā)癥，治療結果也不是很好。
在胰腺癌的方式后續(xù)處理進行審查，在當前“和化療抗癌藥前和手術后，進行了全面的手術和治療復發(fā)的情況下考慮，從而改善生存。”它改變了想法。
近年來，手術技術和研究和開發(fā)取得了進展，手術變得更有效，創(chuàng)傷更小。此外，由于術前和術后化療的發(fā)展，越來越多的病例只能在沒有手術的情況下通過化療延長生存期，“手術完全是治療”
變得不再適用的想法正在成為一個時代
如何治療北野醫(yī)院的綜合性胰腺癌
在我們醫(yī)院，在胰腺癌切除術，對收集的癌癥組織和開放的外科醫(yī)生和醫(yī)生，放射科醫(yī)師，臨床實驗室技術人員的病理檢查后，研究小組收集和病理學家。
該研究小組表明，醫(yī)生/放射科醫(yī)生無法在早期階段進行診斷，外科醫(yī)生在手術和其他治療方面做了什么，這種治療可以做些什么呢?我想知道這是不夠的等等。另外一個點，檢查技師誰在檢查中要注意的成員，病理學家的老師反問道在重要點在病理診斷的時間，分別已采取以下治療胰腺癌的優(yōu)勢。
我們相信，每次積累這些研究會議，早期發(fā)現胰腺癌的可能性將逐漸增加。
胰腺癌的放射治療
根據患者的病情，可以以與抗癌藥物組合使用的形式進行放射治療。
無論是進行手術還是僅通過化療進行治療而不進行切除，通常優(yōu)選用抗癌藥物治療抗癌藥物而不僅僅用抗癌藥物治療據說效果更高。
放射治療僅適用于本地控制的目的，唯一的治療方法，基本上完成時，癌細胞還沒有充分利用一切手術已廣泛滲透到當地的重要的血管。然而，由于將抗癌藥物和放射療法與被判斷為不可切除的胰腺癌的患者聯(lián)合使用，因癌癥縮小而導致手術切除的病例數也增加結果，由于檢查那里的切除腫瘤，存在癌細胞完全消失的情況。
我想減少它直到可以切除當對胰腺癌進行術前化放療+化療時，手術前至少需要半年到8個月。雖然需要很長時間，如果您無法在放射治療期間看到癌癥的進展或知道腫瘤很小，您可以積極地檢查手術的適應性。
雖然目前的胰腺癌治療指南中尚未列出這種治療方法，但從實際的治療效果來看，這種治療方法已逐漸成為趨勢，實施的醫(yī)院數量逐年增加。
胰腺癌術后復發(fā)率高
胰腺癌的復發(fā)率非常高，約為80%，有些人在半年內復發(fā)，其他人在5年或更長時間后再次復發(fā)。隨著治療效果逐漸減弱，目前治療期間死亡的人數減少。
當然，是理想的，如果你可以通過手術治療或抗癌藥物治療治愈胰腺癌，但我們是通過一個在同一時間進行與有目的的研究，一個是復發(fā)后出現各種問題我認為解決的態(tài)度也很重要。
因此，我們將盡可能接近患者的醫(yī)療，直到最后，以便胰腺癌患者不會失去生活的希望。
胰腺癌治療 - 新治療的可能性?
對于具有腹膜轉移的胰腺癌??，據說迄今為止沒有治療，新療法的開發(fā)正在進行中，主要是在關西醫(yī)科大學。
這種治療方法把一種特殊的抗癌藥物在胃中，在某種程度上擊中癌細胞轉移到與其他抗癌藥物組合的形式腹膜，居然因為腹膜轉移消失，手術切除還有一些案例已經成為可能。
目前它僅適用于有限的病例，并且仍然存在保險申請的問題，但治療結果非常好并且可以預期作為將來可預期的治療。
胰腺癌的預后 - 如果可以在早期檢測到，否則
胰腺癌是一種可治愈的疾病嗎?
當被視為“激進的癌癥”，“走的是癌癥手術，不再出現復發(fā)狀態(tài)”，一路攀升到胰腺癌達到其面積的定義，可以說仍然遙遠。
在我們醫(yī)院接受治療的患者中，在手術后存活5年或更長時間的人數在過去20年(1997年至2016年)中僅為11人。有7人沒有復發(fā)。因此，盡管胰腺癌即使在治療后也是預后不良的癌癥，但可以肯定的是，有些患者具有長期存活而不復發(fā)。
通過最近的抗癌藥物的進步，也是他誰也高高興興地度過了一段癌癥復發(fā)后五年多，復發(fā)不再是時代的手段，因為它是“國家不應用這樣的手。”我做到了
然而，無論手術如何具有挑戰(zhàn)性，仍然存在無論抗癌藥物的強度如何都不會改善病理狀況的情況。因此，我們從不強迫患者進行特定治療。我們與患者和家人討論到最后，它只作為一種選擇，根據患者的價值觀和生活觀決定是否接受治療。
未來的胰腺癌治療
到目前為止，我們已經介紹了早期發(fā)現胰腺癌和治療流程的重要性。
胰腺癌的治療方法因國家而異，在歐洲和美國有時會一開始不進行切除。這是基于胰腺癌是預后不良的癌癥的觀點，因此即使切除胰腺癌也不會大大改善。不同的是，包括日本在內的亞洲國家傾向于積極切除。
世界范圍內正在進行關于應對晚期胰腺癌進行何種治療的討論，但目前日本的觀點似乎是主流，如下所述。
· 無法切除的晚期胰腺癌伴轉移
抗癌藥物治療，如果反流停止，則改變方案。
· 無法切除局部晚期胰腺癌，無轉移
首先，進行抗癌藥物和放射線的聯(lián)合治療，然后加入抗癌藥物治療。在觀察半年多之后，如果判斷可以切除手術，將進行手術。
· 可切除的邊緣地區(qū)的胰腺癌
雖然希望首先結合抗癌藥物和放射或抗癌藥物治療，但手術的時間取決于設施的思維方式。有些情況下首先進行手術。
· 可切除的胰腺癌
通過手術清除癌癥。
目前正在進行臨床試驗，是否應對可切除的胰腺癌進行術前治療。目前還沒有出來的測試結果，經過短短幾年的測試結果發(fā)出后，應立即進行手術，如果它可以進行術前化療后發(fā)現被削減，什么手術這是一個前景。
也有意見的一部分，它不應該接受手術的階段成為胰腺癌，但什么也沒有不遠處如果不及時治療等待死亡的未來。治療胰腺癌并不容易，但作為一名醫(yī)生，我們需要向患者提供所有選擇，包括不做任何事情。即使在早期胰腺癌階段，一些患者也可能選擇不做任何事情。既然這也是這個人自己的決定，我想我想把這個想法放在首位。而且，我們有你如果信任我們，如果選擇接受在我院治療，內科，外科，放射科，醫(yī)生，護士，多學科的，比如實驗室技術人員團結一致的病理科我會合作，我會全力對待我的病人，我想支持我的生活。
推薦專家
幕內雅敏
■專業(yè)領域
肝膽疾病、肝膽胰移植
■所屬醫(yī)院
東和病院
系井隆夫
■專業(yè)領域
胰腺癌、膽管癌、膽結石、乳頭狀腫瘤、術后吻合口膽管胰管狹窄癥。作為胰腺癌、急性胰腺炎、急性膽管炎?膽囊炎等疾病的診療手冊修訂人之一，對不能進行手術的進展期胰腺癌的化療也很擅長。此外，對于內窺鏡下的微創(chuàng)手術也有非常高的技術。
■所屬醫(yī)院
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■專業(yè)領域
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1994年首創(chuàng)肝尾狀葉単獨全切除手術(即高山術式)，成為世界首例成功案例。尾狀葉是肝臟最深的部位，如果在此處發(fā)生癌癥的患者基本都被宣布不能手術。
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【日本名醫(yī)—精準?微創(chuàng)肝切除手術的專家】
2002年就任順天堂醫(yī)院任外科教授后，累計進行肝切除手術1,400例以上，成功率達99.7%;在順天堂醫(yī)院期間肝移植的5年生存率達到了94%。此外，開腹手術及腹腔鏡手術的案例也在持續(xù)增加。
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■所屬醫(yī)院
名古屋藤田醫(yī)科大學病院
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藤田醫(yī)科大學病院隸屬于藤田保健衛(wèi)生大學，位于日本愛知縣豐明市，擁有1435張病床，是全日本單一醫(yī)療機構中病床位最多的醫(yī)院。作為厚生勞動省指定的特定功能醫(yī)院，藤田醫(yī)科大學病院以實踐“提供安全、高質量的醫(yī)療服務”，和“為實現安全高質量的醫(yī)療服務推進醫(yī)護人員的培訓和研究”為目標而不懈努力。
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順天堂大學醫(yī)學部附屬順天堂病院
順天堂醫(yī)院成立于1838年，前身是當時日本最早引入西醫(yī)的醫(yī)學塾—和田塾。順天堂醫(yī)院自成立以后一直以患者為中心，致力于提供安心、安全、先進的醫(yī)療服務。目前順天堂醫(yī)院擁有床位數1031張;每年住院患者345,048人(日平均945人)，每年門診患者達到了1,092,065人(日平均3,900人)。
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瀨田診所
瀨田診所集團成立于1999年，是日本第一家開展免疫細胞治療的醫(yī)療機構。瀨田診所集團與日本一流的大學醫(yī)院和研究所共同開發(fā)免疫細胞治療技術。該診所的免疫細胞技術治療癌癥患者超過2萬例，擁有全日本第一治療經驗和醫(yī)療界的信任。
