考慮擴(kuò)大腹腔鏡下胃切除手術(shù)適應(yīng)癥范圍

日本的胃癌指南目前認(rèn)為從幽門側(cè)切除胃的StageⅠ(T1N0、T1N1、T2N0)期病人適合腹腔鏡下切除手術(shù)。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期效果和安全性的臨床試驗(yàn)，目前胃癌的腹腔鏡手術(shù)范圍正在逐步擴(kuò)大。日本國(guó)立癌癥研究中心中央病院的吉川貴己先生介紹了6個(gè)要點(diǎn)。

(1) 一期胃癌的腹腔鏡幽門側(cè)切除(LDG)

國(guó)立癌癥研究中心中央病院的吉川貴己先生

JCOG0912S試驗(yàn)和KLASS-01試驗(yàn)的長(zhǎng)期成果驗(yàn)證了1期胃癌的腹腔鏡幽門側(cè)胃切除手術(shù)并不比開(kāi)腹手術(shù)業(yè)績(jī)差。

KLASS-01試驗(yàn)主要對(duì)比5年生存率(OS)，腹腔鏡手術(shù)94.2%，開(kāi)腹手術(shù)93.2%(JAMA Oncol.February7 2019)。兩組的5年OS差為0.9%，事先設(shè)定誤差為-5%，因此顯示兩者無(wú)差別。腫瘤特異性生存率2組比較也無(wú)差別，但是BMI高值，淋巴結(jié)陽(yáng)性病例中開(kāi)腹手術(shù)成績(jī)更好一些。

此外，KLASS-01試驗(yàn)和JCOG0912試驗(yàn)也顯示，雖然患者的生活環(huán)境不同，手術(shù)時(shí)間、出血量、D2廓清比率無(wú)差異，死亡、縫合失敗、胰液瘺、腹腔化膿的比率也無(wú)差異。即安全性無(wú)差異。

JCOG0912的實(shí)驗(yàn)結(jié)果將在2019年的美國(guó)臨床腫瘤大會(huì)(ASCO2019)公布，日本決定強(qiáng)烈推薦腹腔鏡手術(shù)。

(2) 一期胃癌腹腔鏡下胃全摘除術(shù)(LTG)與腹腔鏡下賁門側(cè)胃切除(LPG)

日本的胃癌治療指南目前沒(méi)有推薦Stage1期的腹腔鏡下胃全摘出術(shù)和本門側(cè)切除術(shù)。這方面有JCOG1401試驗(yàn)和韓國(guó)的KLASS-03試驗(yàn)可以參考。

JCOG1401試驗(yàn)對(duì)對(duì)臨床分期為1期的胃癌行LTG及LPG的安全性進(jìn)行了評(píng)估。結(jié)果顯示手術(shù)時(shí)間都比LDG(腹腔鏡下幽門側(cè)切除)長(zhǎng)，術(shù)中出血量與開(kāi)腹手術(shù)手術(shù)相近，胰液瘺的發(fā)生率與LDG基本相同，縫合失敗的比率比LDG高，但是在可容忍范圍內(nèi)(Gastric Cancer. 2019 Feb 20)。

在KLASS-03實(shí)驗(yàn)中，對(duì)LTG的可行性進(jìn)行了多中心的2期臨床試驗(yàn)。結(jié)果顯示，經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生術(shù)后并發(fā)癥及死亡率才有保證(Gastric Cancer. 2019 Jan;22(1):214-222)。

對(duì)比KLASS-03與JCOG1401兩個(gè)試驗(yàn)，患者生活背景有很大差異的情況下，這兩個(gè)試驗(yàn)證實(shí)了LTG/LPG的可行性與安全性，但是兩個(gè)試驗(yàn)的手術(shù)內(nèi)容不同，JCOG0912的結(jié)果將在ASCO2019上公布，以證實(shí)日本的LTG/LPG有用性。

(3) 二三期胃癌的腹腔鏡下幽門側(cè)胃切除(LDG)

日本的胃癌指南沒(méi)有推薦晚期胃癌的腹腔鏡手術(shù)。相關(guān)試驗(yàn)有日本的JLSSG0901，韓國(guó)的KLASS-02，中國(guó)的CLASS-01試驗(yàn)。

JLSSG0901是針對(duì)晚期胃癌行腹腔鏡手術(shù)安全性和根治性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。與1期胃癌的JCOG0912比較，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，出血量相同。死亡及縫合失敗的發(fā)生率無(wú)差異，JLSSG0901的胰液瘺發(fā)生率更高一些。

將JLSSG0901與KLASS-02及CLASS-01對(duì)比，手術(shù)時(shí)間和出血量不同，安全性不差異。CLASS-01評(píng)估認(rèn)為3年無(wú)病生存率(DFS)腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)相似(ASCO2018)。

但是需要注意，這3個(gè)試驗(yàn)的具體內(nèi)容是有差異的，比如T3以上的需要切除大網(wǎng)膜，而試驗(yàn)對(duì)大網(wǎng)膜切除的描述并不明確。需要切除大網(wǎng)膜的，應(yīng)更偏向于開(kāi)腹手術(shù)。

JLSSG0901試驗(yàn)只證明了LDG的安全性，但是試驗(yàn)規(guī)模較小，不足以證明其優(yōu)越性，大網(wǎng)膜切除也是個(gè)重要的手術(shù)方式選擇指針，需要注意。

(4) 二三期胃癌的腹腔鏡下胃全摘術(shù)(LTG)

針對(duì)晚期胃癌，KLASS-06比較了開(kāi)腹手術(shù)和LTG。主要評(píng)估目標(biāo)是3年RFS，選樣772名患者。但是對(duì)大網(wǎng)膜切除記載不詳。選擇術(shù)式時(shí)要考慮腫瘤類型，部位，TN分類，慎重會(huì)診，T2N+的晚期胃癌應(yīng)該可以行LTG手術(shù)。

(5)達(dá)芬奇手術(shù)輔助機(jī)器人的胃切除術(shù)

日本的第5版胃癌指南并沒(méi)有涉及機(jī)器人支援的胃切除手術(shù)內(nèi)容。目前有一項(xiàng)多中心的試驗(yàn)正在評(píng)估該手術(shù)的安全性和可行性(Uyama I, et al. Gastric Cancer. 2019 Mar;22(2):377-385)。現(xiàn)在只知道機(jī)器人輔助的胃切除術(shù)可以減少并發(fā)癥，效果還需要等試驗(yàn)的最終結(jié)果，JCOG正在計(jì)劃3期臨床試驗(yàn)來(lái)評(píng)估胃切除術(shù)效果。

(6) 大網(wǎng)膜切除

日本的第5版指南明確記載T3以上的胃切除術(shù)需要大網(wǎng)膜摘出。有摘出和和保留大網(wǎng)膜的對(duì)比試驗(yàn)。JCOG1711是一項(xiàng)正在進(jìn)行的3期試驗(yàn)，針對(duì)cT3-4、cN0-N2的胃癌，討論是否需要摘出大網(wǎng)膜。主要評(píng)估3年RFS，采樣1020人，等試驗(yàn)公布結(jié)果后在考慮修改指南。

內(nèi)窺鏡手術(shù)的最新動(dòng)向

靜岡縣立靜岡癌癥中心內(nèi)窺鏡科小野裕之先生

從臨床數(shù)據(jù)看胃癌開(kāi)腹手術(shù)量在減少，內(nèi)窺鏡切除術(shù)，特別是內(nèi)窺鏡的粘膜下剝離手術(shù)(ESD)正在增加。積極采用內(nèi)窺鏡手術(shù)的多中心報(bào)告ESD已經(jīng)占總手術(shù)量的99.4%，且治療效果良好(Dig Endosc. 2019 Jan;31(1):30-39)。

針對(duì)淋巴轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)不超過(guò)1%的胃癌，選擇內(nèi)窺鏡剝離是具有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。在日本胃癌指南第4版中明確內(nèi)窺精治療的絕對(duì)適應(yīng)癥為2cm以下肉眼可視粘膜內(nèi)癌cT1a(M)分化型，無(wú)潰瘍病變的胃癌。此外，針對(duì)推測(cè)淋巴轉(zhuǎn)移低于1%，且無(wú)長(zhǎng)期預(yù)后數(shù)據(jù)的病變可以使用內(nèi)窺鏡剝離術(shù)，可以根據(jù)JCOG0607及JCOG1009/100試驗(yàn)選擇適應(yīng)癥。

JCOG0607評(píng)估了ESD的有效性和安全性，適應(yīng)癥原則為(1)無(wú)潰瘍，超過(guò)2cm的分化型年末內(nèi)腫瘤(cT1a)和(2)有潰瘍，3cm以下的分化型粘膜內(nèi)腫瘤(cT1a)。5年生存率97%，5年RFS96.9%(Gastric Cancer. 2018 Jan;21(1):114-123)。根據(jù)這個(gè)臨床試驗(yàn)結(jié)果，第5版指南將上述兩類情況列入為絕對(duì)適應(yīng)癥。

此外JCOG1009/100試驗(yàn)對(duì)2cm以下肉眼可視粘膜內(nèi)癌cT1a(M)、未分化型、無(wú)潰瘍的胃癌行ESD治療的適應(yīng)癥進(jìn)行擴(kuò)大，結(jié)果公布在2019年5月的美國(guó)消疾病學(xué)會(huì)上，日本將在第6版指南中按上述內(nèi)容擴(kuò)大ESD適應(yīng)癥范圍。

雖然規(guī)定如此，但是患者年齡有差異，75歲以上患者比74歲以下患者的生存率低。因此日本準(zhǔn)備對(duì)高齡患者重新進(jìn)行臨床試驗(yàn)以驗(yàn)證ESD方法。